L-ТИРОКСИН-ФАРМАК (Левотироксин натрий) / L-THYROXINE-FARMAK

Фармакологические свойства

левотироксин натрий (L-2-амино-3([3,5-дийод-4\\\'-гидрокси-фенокси)-фенил]пропионат натрия) по своему действию идентичен природному гормону щитовидной железы. Применяется для гормональной заместительной терапии при дефиците в организме левотироксина (L-тироксина) в результате травм или оперативного удаления щитовидной железы, лучевого поражения, нарушений выработки ТТГ, недостаточного поступления в организм йода, аминокислот и др. Повышение концентрации тиреоидных гормонов в крови оказывает ингибирующее действие на секрецию ТТГ и тиреотропин-рилизинг-гормона. В конечном счете введение экзогенных тиреоидных гормонов вызывает уменьшение продукции эндогенных тиреоидных гормонов. Рецепторы тиреоидных гормонов находятся внутри клеток. Тироксин проникает в клетки с помощью механизмов пассивного и активного транспорта. Трийодтиронин, который образуется из тироксина в клеточной цитоплазме, проникает в ядро клетки и связывается с тиреоидными рецепторами. Связывание с рецепторами приводит к активации или подавлению транскрипции ДНК, что влияет на синтез белков. Левотироксин оказывает разностороннее действие на системы организма: усиливает энергетические процессы, повышает потребление кислорода и глюкозы тканями, стимулирует рост и дифференциацию клеток. Эффект препарата зависит от дозы: при использовании в низких дозах он усиливает анаболические процессы, в высоких дозах левотироксин стимулирует катаболизм белков. Повышает сократительную способность миокарда, снижает ОПСС. Наиболее активная абсорбция препарата происходит в проксимальной и средней части тощей кишки. Степень всасывания повышается при приеме препарата натощак и снижается при нарушениях всасывания в тонком кишечнике. Всасывание может ухудшаться у пациентов пожилого возраста. Прием пищи, богатой соей, содержащей желчные кислоты, сульфат железа и гидроксид алюминия, может ухудшать всасывание левотироксина. В зависимости от вышеперечисленных факторов степень абсорбции левотироксина может варьировать от 50 до 80%. Максимальная концентрация в плазме крови обычно достигается через 6-7 ч после приема внутрь. Выраженный эффект наступает через 5-8 сут от начала приема препарата. Около 99% циркулирующего в крови левотироксина связывается белками плазмы крови. Медленно выводится из организма, период полувыведения составляет 6-7 сут. Инактивация и распад левотироксина осуществляются в основном в печени и почках, где происходит дезаминирование, дейодирование и конъюгация. Образуются сульфатные и глюкуроновые производные. Во всех органах-мишенях для тиреоидных гормонов происходит дейодирование L-тироксина в 5\\\'-позиции, что приводит к образованию более активного L-трийодтиронина. Если же дейодирование происходит в 5-позиции, то образуется так называемый реверсивный трийодтиронин, который практически не проявляет биологическую активность. До 40% левотироксина выводится с калом.

Показания

в качестве заместительной терапии у пациентов с гипотиреозом различного генеза (первичный и вторичный гипотиреоз, в том числе после операций по поводу зоба и терапии радиоактивным йодом), кроме переходного гипотиреоза в восстановительный период; комплексное лечение токсического зоба (после достижения эутиреоидного состояния), аутоиммунных тиреоидитов, доброкачественного эутиреоидного зоба; профилактика рецидивов после оперативного лечения узловых и злокачественных новообразований щитовидной железы. Проведение дифференциально-диагностического теста тиреоидной супрессии.

Применение

дозу устанавливают индивидуально в зависимости от стадии и тяжести заболевания, показателей лабораторных исследований. Обычно при гипофункции щитовидной железы у взрослых назначают в начальной дозе 25 мкг/сут. Препарат принимают утром натощак за 30 мин до еды, запивая небольшим количеством жидкости. Терапию у больных молодого возраста начинают с назначения обычной полной заместительной дозы. Необходимо осуществлять клинический и лабораторный контроль каждые 6-7 нед (через 2-3 нед у пациентов с тяжелым гипотиреозом). Допускается изменение дозы на 12,5-25 мкг до нормализации уровня ТТГ в плазме крови и исчезновения у пациента симптомов гипотиреоза. У больных молодого и пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы начальная доза должна составлять от 12,5 до 25 мкг/сут. При необходимости ее повышают на 12,5-25 мкг каждые 3-6 нед до достижения нормализации уровня ТТГ. Если сердечно-сосудистые симптомы не исчезают или их выраженность увеличивается, дозу препарата необходимо снизить. Обычно каждые 2-4 нед дозу повышают на 25-50 мкг до достижения оптимального эффекта. В дальнейшем переходят на поддерживающую дозу - 50-75 мкг/сут. В случае неудовлетворительной переносимости суточную дозу препарата делят на 2-3 приема. Следует строго придерживаться регулярности приема во избежание развития или увеличения выраженности побочных эффектов. При лечении субклинического гипотиреоза препарат применяют в дозах ниже обычных - 1 мкг на 1 кг массы тела в сутки. Лишь для лечения небольшого количества больных требуется доза выше 200 мкг/сут. Отсутствие эффекта при использовании доз 300-400 мкг/сут отмечается редко, что может свидетельствовать о нарушениях всасывания препарата или является следствием неблагоприятного взаимодействия с другими лекарственными средствами. При проведении супрессивной терапии дозу устанавливают индивидуально, исходя из природы заболевания, состояния пациента, желаемого клинического эффекта. При раке щитовидной железы уровень ТТГ обычно снижается до 0,1 МЕ/л. Необходимая доза составляет, как правило, более 2 мкг/кг в сутки. Детям рекомендуют устанавливать дозу препарата в зависимости от массы тела. Обычная суточная доза для новорожденных при гипотиреозе - 8-10 мкг на 1 кг массы тела, в возрасте 6 мес - 8-10 мкг/кг, от 6 мес до 1 года - 6-8 мкг/кг массы тела, 1-5 лет - 5-6 мкг на 1 кг массы тела, 6-12 лет - 5-6 мкг/кг. Оценку эффективности терапии у детей проводят путем определения содержания L-тироксина и ТТГ в плазме крови через 2-4 нед после начала терапии и при каждом изменении дозы. Дополнительно определять содержание L-тироксина и ТТГ следует каждые 1-2 мес у детей в возрасте до 1 года, каждые 2-3 мес у детей от 1 года до 3 лет, и в дальнейшем - каждые 3-12 мес. Более часто определять приведенные показатели необходимо, если статус больного не изменяется или данные лабораторных исследований неадекватны. Препарат можно назначать новорожденным и детям, которые не могут разжевать таблетку, в виде суспензии из таблетки, растертой в порошок, с небольшим количеством воды (5-10 мл), молока или детского питания, не содержащего сои. Можно применять только свежеприготовленную суспензию, используя ложку или пипетку. Растертую таблетку можно также смешивать с кашей или яблочным соком.

Противопоказания

нелеченый гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к компонентам препарата. При проведении теста тиреоидной супрессии препарат противопоказан при: инфаркте миокарда в острой стадии, остром миокардите, тяжелых формах ИБС, болезни Аддисона, ангине, тахикардии, тяжелой АГ, пациентам старше 65 лет.

Побочные эфекты

тахикардия, нарушение сердечного ритма, боль в груди, тремор, возбуждение, бессонница, гипергидроз, уменьшение массы тела, алопеция, нарушение функции почек и надпочечников.

Особые указания

перед началом лечения следует исключить гипофизарный или гипоталамический гипотиреоз. В период беременности необходимо повышать дозу препарата на 25% в связи с повышенной потребностью в тиреоидных гормонах. В период кормления грудью применять препарат необходимо под тщательным врачебным контролем. Пациентам пожилого возраста препарат назначают в суточной дозе, не превышающей 50 мкг.

Взаимодействие

алюминия гидроксид, железа сульфат, а также пища, содержащая соевую муку, могут замедлять всасывание левотироксина в пищеварительном тракте. Андрогены и близкие к ним анаболические гормоны, аспарагиназа, клофибрат, эстрогены и эстрогенсодержащие препараты, флуороурацил, фуросемид, ГКС, меклофенамовая и мефенамовая кислоты, метадон, фенилбутазон, фенитоин, салицилаты, тамоксифен могут угнетать связывание левотироксина с белками плазмы крови. Клиренс адренокортикоидов понижается у больных с гипотиреозом и повышается при гипертиреозе. Гипопротромбинемический эффект непрямых антикоагулянтов может быть более выражен в связи с повышением катаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Необходимость в инсулине или пероральных гипогликемизирующих препаратах может снижаться при гипотиреозе и существенно повышаться в начале тиреоидной заместительной терапии. Возможно снижение эффекта некоторых блокаторов ?-адренорецепторов при изменении гипотиреоидного статуса пациента на эутиреоидный. Ослабляется терапевтический эффект гликозидов наперстянки. Их уровень в плазме крови может снижаться при гипертиреоидном статусе и при изменении гипотиреоидного статуса на эутиреоидный. Сообщалось об АГ и тахикардии в связи с комбинированным использованием левотироксина и кетамина. Клиренс теофиллина может снижаться у пациентов с гипотиреоидным статусом и возвращаться к нормальному уровню при достижении эутиреоидного статуса. Одновременное применение с трициклическими антидепрессантами может потенцировать терапевтический и токсический эффекты обоих препаратов благодаря повышенной чувствительности к катехоламинам. Возможно повышение риска развития коронарной недостаточности у пациентов с ИБС при одновременном применении симпатомиметиков.

Передозировка

проявляется признаками, характерными для тиреотоксикоза эндогенного происхождения, - уменьшением массы тела, повышением аппетита, тахикардией, повышенной возбудимостью, диареей, кишечными спазмами, потливостью, повышением АД, аритмиями, тремором, бессонницей, повышенной чувствительностью к теплу, субфебрилитетом, расстройствами менструального цикла. При развитии симптомов передозировки необходимо снизить дозу препарата или временно прекратить его применение. Лечение симптоматическое. Проводят промывание желудка, назначают колестирамин или активированный уголь. Для снижения активности симпатической нервной системы используют блокаторы ?-адренорецепторов, в частности пропранолол. При отсутствии противопоказаний пропранолол вводят в/в в дозе 1-3 мг в течение 10 мин или назначают перорально в дозе 80-160 мг/сут. Сердечные гликозиды могут применяться при развитии острой сердечной недостаточности. При необходимости следует контролировать уровень глюкозы в крови.

Условия хранения

в защищенном от света месте при температуре до 25 °С.