ДИАПИРИД (Глимепирид) / DIAPIRID

Фармакологические свойства

гипогликемическое средство, производное сульфонилмочевины третьего поколения пролонгированного действия. Гипогликемизирующий эффект препарата обусловлен комплексным механизмом панкреатического и экстрапанкреатического действия. Панкреатическое действие состоит в стимуляции секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы, что сопровождается мобилизацией и усилением выброса эндогенного инсулина. Этот эффект обусловлен тем, что глимепирид с высокой замещающей скоростью соединяется и отсоединяется от белка b-клеток поджелудочной железы, который ассоциируется с АТФ-зависимыми калиевыми каналами, но отличается от обычного места связывания производных сульфонилмочевины 1-го и 2-го поколения. В результате инсулин высвобождается путем экзоцитоза, при этом количество секретируемого инсулина значительно меньше, чем при действии традиционных производных сульфонилмочевины. Такое относительно мягкое стимулирующее влияние глимепирида на секрецию инсулина обеспечивает и более низкий риск развития гипогликемии. Экстрапанкреатическое действие глимепирида характеризуется эффектами, ведущими из которых являются повышение чувствительности периферических тканей (мышечной и жировой) к инсулину с увеличением количества и повышением активности белков, транспортирующих глюкозу через клеточные мембраны, и угнетение синтеза глюкозы в печени с повышением внутриклеточной концентрации фруктозо-2,6-бифосфата, ингибирующего глюконеогенез. К другим экстрапанкреатическим эффектам глимепирида относятся: снижение агрегации тромбоцитов в результате избирательного ингибирования ЦОГ и превращения арахидоновой кислоты в тромбоксан А2, активирующий агрегацию тромбоцитов; повышение уровня эндогенного ?-токоферола и активности антиоксидантных ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы), что способствует уменьшению выраженности окислительного стресса, который постоянно отмечают при сахарном диабете; антиатерогенное действие в результате активации специфической фосфолипазы С. Глимепирид не угнетает метаболическую адаптацию миокарда к ишемии (в отличие от глибенкламида). Максимальный гипогликемический эффект препарата проявляется через 2-3 ч после приема, продолжается более 24 ч и является дозозависимым. При многократном приеме глимепирида в суточной дозе 4 мг максимальная концентрация в сыворотке крови достигается примерно через 2,5 ч и составляет 309 нг/мл; существует линейное соотношение между дозой и максимальной концентрацией глимепирида в крови, а также между дозой и площадью под кривой "концентрация-время". Глимепирид обладает абсолютной биодоступностью. Прием пищи не оказывает значительного влияния на абсорбцию, за исключением незначительного замедления скорости абсорбции. Для глимепирида характерны очень малый объем распределения (около 8,8 л), приблизительно равный объему распределения альбумина, высокая степень связывания с белками плазмы крови (более 99%) и низкий клиренс креатинина (около 48 мл/мин). Глимепирид проникает в грудное молоко и через гематоплацентарный барьер; плохо проникает через ГЭБ. Глимепирид биотрансформируется в организме в 2 метаболита, образующиеся в результате метаболизма глимепирида в печени и представляющие собой гидроксилированное и карбоксилированное производное глимепирида. Период полувыведения глимепирида при его плазменной концентрации в сыворотке крови, соответствующей многократному режиму дозирования, составляет 5-8 ч. После приема глимепирида в высокой дозе период полувыведения увеличивается. После однократного перорального применения дозы глимепирида, меченной радиоактивной меткой, 58% ее выявляли в моче и 35% - в кале. Неизмененное активное вещество в моче не выявляли. Период полувыведения гидроксилированного и карбоксилированного метаболита глимепирида составлял около 3-6 ч и 5-6 ч соответственно. У пациентов с нарушением функции почек (низкий клиренс креатинина) отмечали тенденцию к повышению клиренса глимепирида и снижению его средней концентрации в крови, что, вероятно, обусловлено более быстрым выведением препарата вследствие более низкого связывания с белками. Таким образом, у данной категории пациентов нет риска кумуляции глимепирида. Фармакокинетические параметры глимепирида сходны у пациентов разного пола и различных возрастных групп.

Показания

сахарный диабет ІІ типа (инсулиннезависимый) у взрослых в качестве монотерапии или в комбинации с метформином или инсулином.

Применение

внутрь перед обильным завтраком или обедом. Таблетки глотают не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости (около Ѕ стакана). Очень важно не пропускать прием пищи после применения Диапирида. Начальную и поддерживающую дозу, время приема и распределение суточной дозы устанавливают индивидуально на основании результатов регулярного определения уровня глюкозы в крови и моче. Начальная доза Диапирида составляет 1 мг 1 раз в сутки. При необходимости повышение суточной дозы проводят при регулярном контроле уровня глюкозы в крови, постепенно повышая дозу каждые 1-2 нед по схеме: 1 мг - 2 мг - 3 мг - 4 мг - 6 мг. В отдельных случаях суточная доза Диапирида может быть повышена до 8 мг. Обычно суточную дозу применяют однократно. Для больных с компенсированным сахарным диабетом диапазон суточных доз обычно составляет 1-4 мг глимепирида; у отдельных больных необходимый эффект достигается при приеме препарата в суточной дозе 6 мг и более. Максимальная суточная доза - 6 мг, в отдельных случаях - 8 мг. Препарат применяется длительно. При компенсации сахарного диабета повышается чувствительность тканей к инсулину, в связи с чем потребность в глимепириде может уменьшиться. Это требует временного снижения дозы или отмены препарата (на основании результатов анализа уровня глюкозы в крови и моче). При изменении массы тела или образа жизни пациента, а также при появлении факторов, способствующих повышению риска развития гипо- или гипергликемии, необходимо провести коррекцию дозы. Применение в комбинации с метформином. Диапирид в комбинации с метформином назначают при недостаточной стабилизации концентрации глюкозы в крови у больных, находящихся на монотерапии метформином. При сохранении дозы метформина на прежнем уровне лечение Диапиридом начинают с минимальной дозы 1 мг, постепенно повышая ее в зависимости от желаемого уровня гликемического контроля, вплоть до максимальной суточной дозы 6 мг. Применение в комбинации с инсулином. Диапирид в комбинации с инсулином назначают в случае, когда не удается достигнуть нормализации концентрации глюкозы в крови приемом Диапирида в максимальной дозе в качестве монотерапии или в комбинации с метформином в максимальной дозе. При этом на фоне последней назначенной дозы Диапирида лечение инсулином начинается с его минимальной дозы с возможным последующим постепенным повышением дозы инсулина под контролем концентрации глюкозы в крови. Комбинированное лечение требует обязательного наблюдения врача. При поддержании длительного контроля гликемии данная комбинированная терапия может снизить потребность в инсулине на 40%. Перевод больного на Диапирид с другого перорального гипогликемического средства. Точного соотношения между дозами глимепирида и других пероральных гипогликемических препаратов не существует. При переводе с таких препаратов (включая их максимальные дозировки) на Диапирид начальная доза глимепирида должна составлять 1 мг. Любое повышение дозы Диапирида следует проводить поэтапно с учетом ответа организма на данный препарат. Необходимо принимать во внимание используемую дозу и продолжительность эффекта предшествующего перорального гипогликемического средства. В некоторых случаях, особенно при предшествующем приеме гипогликемических препаратов с большим периодом полувыведения (например хлорпропамида), может возникнуть необходимость во временном (на несколько дней) прекращении лечения во избежание аддитивного эффекта, повышающего риск развития гипогликемии. Перевод больного с инсулина на Диапирид. В исключительных случаях, когда больные инсулиннезависимым сахарным диабетом (II типа) получают инсулинотерапию, при компенсации заболевания и при сохранной секреторной функции ?-клеток поджелудочной железы им может быть показан перевод с инсулина на Диапирид. Перевод на Диапирид проводится под тщательным наблюдением врача. При этом начальная доза Диапирида составляет 1 мг. Длительность лечения в каждом отдельном случае определяет врач. Опыт применения препарата у детей отсутствует.

Противопоказания

инсулинзависимый сахарный диабет (I типа), диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома и кома, индивидуальная гиперчувствительность к глимепириду и вспомогательным компонентам препарата, к другим производным сульфонилмочевины или сульфаниламидным препаратам, период беременности и кормления грудью, детский возраст.

Побочные эфекты

Со стороны обмена веществ: гипогликемия (головная боль, чувство голода, тошнота, рвота). Редко - чувство усталости, сонливость, нарушение сна, беспокойство, агрессивность, нарушение концентрации внимания и реакции, депрессия, спутанность сознания, речевые и зрительные расстройства, афазия, тремор, сенсорные нарушения, головокружение, нарушение координации, потеря самоконтроля. Очень редко - делирий, церебральные судороги, потеря сознания, кома, поверхностное дыхание, брадикардия. Кроме того, в результате адренергического механизма обратной связи иногда могут возникать такие симптомы: холодный липкий пот, тахикардия, АГ, стенокардия, нарушения сердечного ритма. Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, ощущение тяжести или дискомфорта в эпигастрии, боль в животе, диарея, в единичных случаях возможны повышение активности печеночных трансаминаз, нарушение функции печени (холестаз и желтуха), гепатит, печеночная недостаточность. Со стороны системы крови: тромбоцитопения (от умеренной до тяжелой), редко - лейкопения, гемолитическая или апластическая анемия, эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз и панцитопения (вследствие миелосупрессии). Со стороны органа зрения: транзиторные нарушения зрения, обусловленные изменением концентрации глюкозы в крови (особенно в начале лечения). Аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, сыпь; редко - диспноэ, снижение АД, аллергический васкулит, фотосенсибилизация. Аллергические и псевдоаллергические реакции, как правило, умеренные, но могут прогрессировать, сопровождаясь диспноэ и снижением АД, вплоть до шока. Возможна перекрестная аллергия с другими производными сульфонилмочевины, сульфаниламидами. Другие: гипонатриемия. При появлении серьезных побочных эффектов препарат отменяют и проводят симптоматическую терапию.

Особые указания

если у пациента развилась гипогликемическая реакция при приеме глимепирида в дозе 1 мг в сутки, это указывает на возможность нормализации уровня глюкозы в крови с помощью одной диеты. Контроль лабораторных показателей При лечении препаратом необходимо проводить регулярный контроль уровня глюкозы в крови и моче, а также концентрации гликозилированного гемоглобина, что позволит вовремя выявить первичную или вторичную резистентность к препарату. Кроме того, необходимо контролировать функцию печени и картину периферической крови (особенно количество тромбоцитов и лейкоцитов). Состояния, требующие перевода больного с глимепирида на инсулинотерапию Обширные ожоги, тяжелая множественная травма, обширные хирургические вмешательства, нарушения всасывания пищи и лекарственных средств в пищеварительном тракте, кишечная непроходимость, парез кишечника, тяжелые нарушения функции печени и почек, в том числе нахождение на гемодиализе (опыт применения глимепирида отсутствует). Необходимость временного перевода на инсулин может возникнуть в стрессовых ситуациях (травмы, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой). Лечение пациентов с недостаточно контролируемым сахарным диабетом ІІ типа При присоединении глимепирида к монотерапии метформином в максимальной дозе отмечают значительное улучшение метаболического контроля. При недостаточном эффекте терапии глимепиридом и метформином в максимальной дозе может быть начата комбинированная терапия глимепирида с инсулином. При использовании этой комбинации наблюдается значительное улучшение метаболического контроля. Риск развития гипогликемии в начале лечения глимепиридом В первые недели лечения может повышаться риск развития гипогликемии (особенно при нерегулярном приеме пищи или пропуске приема пищи). Ее развитию могут способствовать такие факторы: - нежелание или (особенно в пожилом возрасте) недостаточная способность больного сотрудничать с врачом; - нерегулярное питание, пропуск приема пищи, недоедание; - дисбаланс между употреблением углеводов и физическими нагрузками; - изменения в диете; - употребление алкоголя, особенно при недостаточном питании или пропуске приема пищи; - нарушение функции почек; - выраженное нарушение функции печени; - передозировка глимепирида; - некомпенсированные сопутствующие заболевания эндокринной системы, влияющие на углеводный обмен или контррегуляцию гипогликемии (в том числе нарушение функции щитовидной железы, гипофизарная или адренокортикоидная недостаточность); - одновременный прием некоторых других лекарственных средств. Симптомы гипогликемии могут быть слабовыраженными или даже отсутствовать при постепенном ее развитии у больных пожилого возраста, а также у пациентов с вегетативной дисфункцией или у тех, кто одновременно лечится блокаторами ?-адренорецепторов, резерпином, клонидином, гаунетидином или другими симпатолитиками. Особенности применения Диапирида Препарат следует принимать только в назначенной дозе и в определенное время суток. Время приема и распределение суточной дозы препарата определяет врач с учетом особенностей режима дня пациента. Обычно достаточно суточной дозы в один прием. Для достижения оптимального контроля уровня глюкозы в крови при назначении Диапирида необходимо дополнительно соблюдать соответствующую диету, выполнять физические упражнения и, при необходимости, уменьшать массу тела. Ошибки в применении препарата Ошибки в приеме Диапирида (пропуск приема дозы из-за забывчивости) нельзя исправлять путем последующего приема препарата в более высокой дозе. Врач и пациент должны предварительно обсудить меры, которые следует принять в случае ошибок приема препарата (пропуск приема дозы, пропуск приема пищи) или в ситуациях, когда невозможен прием препарата в установленное время. При пропуске приема суточной дозы в установленное время ее необходимо принять непосредственно перед первым приемом обильной пищи. Пациент должен немедленно проинформировать врача о случайном приеме слишком высокой или лишней дозы препарата. Влияние на способность управлять автотранспортными средствами и работать с механизмами В начале лечения, при переходе с одного гипогликемического препарата на другой или при нерегулярном приеме глимепирида могут отмечать обусловленное гипо- или гипергликемией снижение концентрации внимания и скорости психомоторных реакций больного. В таких ситуациях следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций. Пациентки в период беременности и планирующие беременность должны быть переведены на инсулин. Женщины в период кормления грудью должны быть переведены на инсулин или полностью отказаться от кормления грудью. У больных с выраженными нарушениями функции печени или почек (в том числе находящихся на гемодиализе) опыт применения препаратов глимеперида отсутствует, вследствие чего может быть рекомендован перевод на инсулинотерапию, которая должна продолжаться до достижения полной компенсации нарушений обмена веществ. С осторожностью применяют препарат при лихорадке, алкоголизме, надпочечниковой недостаточности, заболеваниях щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз).

Взаимодействие

усиление гипогликемического действия глимепирида могут отмечать при одновременном применении с инсулином или другими гипогликемическими препаратами, ингибиторами АПФ, аллопуринолом, анаболическими стероидами и мужскими половыми гормонами, с хлорамфениколом, производными кумарина, цикло-, тро- и изофосфамидом, фенфлурамином, фенирамидолом, фибратами, флуоксетином, гуанетидином, ингибиторами МАО, миконазолом, пентоксифиллином (при парентеральном введении в высоких дозах), с фенилбутазоном, азапропазоном, оксифенбутазоном, пробенецидом, хинолонами, салицилатами, сульфинпиразоном, сульфаниламидами длительного действия, тетрациклинами, тритоквалином. Ослабление гипогликемического действия глимепирида возможно при одновременном применении с ацетазоламидом, барбитуратами, ГКС, диазоксидом, салуретиками, тиазидными диуретиками, эпинефрином (адреналином) и другими симпатомиметиками, глюкагоном, слабительными средствами (при длительном применении), никотиновой кислотой (в высокой дозе) и ее производными, эстрогенами и прогестагенами, фенотиазином, фенитоином, рифампицином, гормонами щитовидной железы, солями лития, хлорпромазином. Как усиление, так и ослабление гипогликемического действия глимепирида могут отмечать при одновременном применении с блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов, клонидином и резерпином, при однократном или хроническом употреблении алкоголя. На фоне применения глимепирида могут отмечать усиление или ослабление действия производных кумарина.

Передозировка

возможно развитие гипогликемии продолжительностью 12-72 ч, которая может повториться после первоначального восстановления концентрации глюкозы в крови. Симптомы: усиление потоотделения, чувство тревоги, тахикардия, повышение АД, ощущение сердцебиения, боли в области сердца, аритмия, головная боль, резкое повышение аппетита, тошнота, рвота, апатия, сонливость, беспокойство, агрессивность, нарушение концентрации внимания, депрессия, спутанность сознания, тремор, парезы, нарушение чувствительности, судороги центрального генеза. Иногда клиническая картина гипогликемии может напоминать инсульт. Возможно развитие комы. Лечение: легкая и умеренная гипогликемия может быть быстро купирована немедленным приемом углеводов (глюкозы или сахара, например в виде кусочков сахара, сладкого фруктового сока или чая). В связи с этим больной должен всегда иметь при себе не менее 20 г глюкозы (4 кусочка сахара). Сахарозаменители при лечении гипогликемии неэффективны. В тяжелых случаях гипогликемии пациента необходимо госпитализировать. Необходимо вызвать рвоту, назначить прием жидкости (вода или лимонад с активированным углем/адсорбентом и сульфатом натрия/слабительным). Немедленно начать введение глюкозы, при необходимости в виде в/в струйного введения 50 мл 40% р-ра с последующими инфузиями более разведенного (10%) р-ра с тщательным мониторингом уровня глюкозы в крови для поддержания легкой гипергликемии 100 мг/дл, затем 1-2 мг глюкагона в/м (для мобилизации печеночной глюкозы), диазоксида 300 мг в/в в течение 30 мин или 200 мг внутрь каждые 4 ч при мониторинге уровня натрия и контроле АД. Каждые 1-3 ч проводят мониторинг гликемии, определение в крови рН, азота мочевины, креатинина, электролитов. В дальнейшем проводят симптоматическое лечение. При отеке мозга вводят маннит в/в и дексаметазон, при гипокалиемии - препараты калия. При лечении гипогликемии, развившейся вследствие случайного приема глимепирида (грудными или детьми младшего возраста), во избежание гипергликемии следует контролировать дозу декстрозы (50 мл 40% р-ра) и непрерывно мониторировать концентрацию глюкозы в крови. Необходимо учитывать, что провокация острой/чрезмерной гипергликемии введением гипертонического р-ра глюкозы стимулирует дополнительный выброс инсулина, что усугубляет гипогликемию.

Условия хранения

в сухом, защищенном от света месте при температуре до 25°С.