АМАРИЛ (глимепирид) / AMARYL (glimepiride)

Фармакологические свойства

пероральный гипогликемизирующий препарат, производное сульфонилмочевины. Стимулирует секрецию инсулина ?-клетками поджелудочной железы, увеличивает высвобождение инсулина. Повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. Глимепирид обладает высокой биодоступностью. Прием пищи не оказывает влияния на всасывание. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается примерно через 2,5 ч после приема внутрь. После многократного приема препарата внутрь в суточной дозе 4 мг создается концентрация 309 нг/мл, существует линейное соотношение между дозой и максимальной концентрацией, а также между дозой и AUC. Для глимепирида характерны очень низкий объем распределения (около 8,8 л), приблизительно равный объему распределения альбумина, высокая степень связывания с белками плазмы крови (более 99%) и низкий клиренс (около 48 мл/мин). Период полувыведения составляет 5-8 ч. После приема препарата в высокой дозе период полувыведения увеличивается. После однократного приема внутрь около 58% препарата выводится с мочой в виде метаболитов и 35% - с калом. Неизмененный препарат в моче не определяется. В моче и кале идентифицированы два метаболита, образующиеся вследствие метаболизма в печени с участием фермента СYР2C9: гидрокси-производное и карбокси-производное. Терминальные периоды полувыведения этих метаболитов после приема глимепирида внутрь составляют 3-6 и 5-6 ч соответственно. Информация о применении Амарила при почечной недостаточности ограничена. Пациенты с нарушением функции почек могут быть более чувствительными к гипогликемизирующему эффекту Амарила. У пациентов с почечной недостаточностью с низким клиренсом креатинина (<27,4 мл/мин) отмечается тенденция к повышению клиренса глимепирида и снижения его средней концентрации в сыворотке крови вероятно вследствие более быстрой элиминации из-за сниженного связывания с белками. Увеличивается почечная элиминация двух метаболитов. При клиренсе креатинина <22 мл/мин адекватный контроль уровня глюкозы в крови возможен при назначении в дозе 1 мг/сут. Экспериментально установлено, что глимепирид экскретируется с грудным молоком. Неизвестно, выводится ли глимепирид при проведении диализа.

Показания

сахарный диабет II типа в случае неэффективности диетотерапии, повышения физической активности и уменьшения массы тела.

Применение

начальную и поддерживающую дозу устанавливают индивидуально на основе результатов регулярного контроля уровня глюкозы в крови и в моче. Препарат следует принимать в определенное время. Пропуски приема препарата нельзя компенсировать последующим приемом в более высокой дозе. В начале лечения назначают по 1 мг (1/2 таблетки по 2 мг) Амарила 1 раз в сутки. При необходимости суточную дозу можно постепенно повысить (на 1 мг за 1-2 нед) до 6 мг, в исключительных случаях - до 8 мг. Диапазон суточных доз для больных с хорошо контролируемым течением сахарного диабета составляет от 1 до 4 мг. Лишь в отдельных случаях необходимый терапевтический эффект достигается при применении суточной дозы свыше 6 мг. Как правило, суточную дозу назначают в 1 прием, обычно перед плотным завтраком или перед первым полноценным приемом пищи. При достижении компенсации сахарного диабета повышается чувствительность к инсулину, в связи с чем в процессе лечения потребность в препарате может снизиться. Во избежание гипогликемии следует рассмотреть вопрос о временном снижении дозы или об отмене Амарила. Коррекция дозы должна проводиться также при изменении массы тела больного, образа жизни или при появлении других факторов, которые могут способствовать развитию гипо- или гипергликемии. Лечение длительное. При переводе больного с другого перорального глипогликемизирующего препарата на Амарил начальная суточная доза последнего должна составлять 1 мг (даже в том случае, если больного переводят на Амарил с приема другого препарата в максимальной дозе). Таблетки следует глотать не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости (примерно 1/2 стакана).

Противопоказания

сахарный диабет I типа, диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома и кома, повышенная чувствительность к глимепириду и другим компонентам препарата, а также к другим производным сульфонилмочевины и сульфаниламидным препаратам, период беременности и кормления грудью.

Побочные эфекты

исходя из опыта применения Амарила и других производных сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность развития таких побочных эффектов препарата: Гипогликемия Возможными ее симптомами являются головная боль, повышение аппетита, тошнота, рвота, апатия, сонливость, нарушение сна, тревожность, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение реактивной способности, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, зрения, афазия, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, слабость, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, сонливость и потеря сознания вплоть до комы, поверхностное дыхание и брадикардия, адренергические реакции - повышенная потливость, тревожность, тахикардия, АГ, ощущение сердцебиения, приступы стенокардии, аритмия. Клиническая картина тяжелого гипогликемического состояния может напоминать инсульт. Все описанные симптомы практически всегда исчезают после компенсации гипогликемии. Орган зрения Во время лечения (особенно в начале) могут наблюдаться транзиторные нарушения зрения, обусловленные изменением уровня глюкозы в крови. Пищеварительный тракт Иногда могут отмечать тошноту, рвоту, чувство переполнения в эпигастрии, боль в животе и диарею, в редких случаях возможно повышение активности ферментов печени и нарушение функции печени (холестаз и желтуха), а также гепатит, который может приводить к печеночной недостаточности. Кровь Редко - тромбоцитопения, в единичных случаях - лейкопения, анемия, гемолитическая анемия, гранулоцитопения, агранулоцитоз и панцитопения (вследствие миелосупрессии). Другие Иногда могут отмечать аллергические или псевдоаллергические реакции, например зуд, сыпь, крапивница, в редких случаях - диспноэ, снижение АД вплоть до шока. Крайне редко наблюдаются аллергический васкулит, фотосенсибилизация, гипонатриемия.

Особые указания

соблюдение соответствующей диеты, систематическое выполнение физических упражнений в достаточном объеме и при необходимости нормализация массы тела имеют такое же важное значение для достижения оптимального уровня глюкозы в крови, как и регулярный прием Амарила. Клиническими симптомами гипергликемии являются полиурия, сильная жажда, сухость во рту и сухая кожа. В начале лечения больной должен быть осведомлен о действии Амарила и риске, связанном с его применением, а также о его эффектах в комбинации с диетой и физическими упражнениями. При этом должна быть подчеркнута важность адекватного сотрудничества больного с врачом. В первые недели риск развития гипогликемии повышен, что требует особенно тщательного контроля за пациентом. К факторам, способствующим развитию гипогликемии, относятся нежелание или (особенно в пожилом возрасте) недостаточная способность больного к сотрудничеству с врачом, недоедание, нерегулярное питание, пропуск приемов пищи, дисбаланс между физической нагрузкой и потреблением углеводов, изменения диеты, употребление алкоголя, особенно в сочетании с пропуском приема пищи, нарушение функции почек, тяжелое нарушение функции печени, передозировка Амарила, некоторые декомпенсированные заболевания эндокринной системы, способные влиять на углеводный обмен (например некоторые нарушения функции щитовидной железы, аденогипофизарная или адренокортикальная недостаточность), одновременное применение некоторых лекарственных средств. Врач должен быть проинформирован об указанных выше факторах и эпизодах гипогликемии, поскольку они требуют особенно строгого наблюдения за больным. При наличии факторов, повышающих риск развития гипогликемии, следует корригировать дозу Амарила или схему лечения. Это необходимо сделать также в случае интеркуррентного заболевания или изменения образа жизни больного. Симптомы гипогликемии, отражающие адренергическую контррегуляцию, могут быть сглажены или отсутствовать, если гипогликемия развивается постепенно у больных пожилого возраста, а также при нейроциркуляторной дистонии или у лиц, получающих лечение блокаторами ?-адренорецепторов, клонидином, резерпином, гуанетидином или другими препаратами. Гипогликемия в большинстве случаев может быть быстро купирована немедленным приемом углеводов (глюкозы, сахара или подслащенного сахаром фруктового сока или чая). В связи с этим больной должен всегда иметь при себе не менее 20 г глюкозы. Искусственные сахарозаменители в лечении гипогликемии неэффективны. Даже при эффективном купировании гипогликемии возможен ее рецидив. В связи с этим необходимо медицинское наблюдение за больным. Тяжелая гипогликемия требует немедленной госпитализации. Если больной сахарным диабетом лечится у разных врачей, он должен обязательно сообщить им о своем заболевании и о проводившемся ранее лечении. В стрессовых ситуациях (при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой тела) может возникнуть необходимость во временном переводе больного на применение инсулина. При недостаточной терапевтической эффективности Амарила в максимальной дозе повысить эффект можно путем назначения комбинированной терапии: Амарил + инсулин или Амарил + лекарственные средства, содержащие метформин. В случае применения в комбинации с инсулином доза Амарила остается прежней. Инсулин назначают в минимальной дозе, которую постепенно повышают в зависимости от уровня гликемии. Комбинированную терапию в начальный период проводят под врачебным контролем. Если монотерапия Амарилом или противодиабетическими препаратами, содержащими метформин, не приводит к желаемому эффекту, можно назначить комбинированную терапию Амарилом с метформином. При использовании в комбинации с метформином доза препарата, который ранее уже применялся, остается неизменной. Дополнительный препарат назначают в минимальной дозе, которую постепенно повышают в зависимости от уровня гликемии. Комбинированную терапию начинают под врачебным контролем. Во время лечения Амарилом необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови и моче, а также уровня гликозилированного гемоглобина. В начале лечения, при переходе с одного лекарственного препарата на другой или при нерегулярном приеме Амарила возможно обусловленное гипо- или гипергликемией снижение внимания и скорости психомоторных реакций. Это может отрицательно сказаться на способности к управлению транспортными средствами и к обслуживанию механизмов.

Взаимодействие

у больных, которые принимают некоторые другие лекарственные средства, или у тех, которые прекратили их прием перед началом лечения Амарилом, уровень глюкозы в крови может быть изменен. Исходя из опыта применения Амарила и других производных сульфанилмочевины, можно ожидать взаимодействия Амарила с другими лекарственными средствами. Глимепирид метаболизируется цитохромом Р450 2С9 (СYР 2C9). Это необходимо принять во внимание при одновременном назначении глимепирида с индукторами (например рифампицином) или ингибиторами (например флуконазолом) СYР 2C9. Усиление гипогликемизирующего действия Амарила возможно при одновременном применении с инсулином или пероральными гипогликемизирующими препаратами, ингибиторами АПФ, аллопуринолом, анаболическими стероидами и мужскими половыми гормонами, хлорамфениколом, производными кумарина, циклофосфамидом, дизопирамидом, фенфлурамином, фенирамидолом, фибратами, флуоксетином, гуанетидином, изофосфамидами, ингибиторами МАО, миконазолом, ПАСК, пентоксифиллином (при инъекционном введении препарата в высоких дозах), фенилбутазоном, азапропазоном, оксифенбутазоном, пробеницидом, хинолонами, салицилатами, сульфинпиразоном, сульфаниламидами, тетрациклинами, тритоквалином, трофосфамидом, флуконазолом. Ослабление гипогликемизирующего действия Амарила возможно при одновременном применении с ацетазоламидом, барбитуратами, кортикостероидами, диазоксидом, диуретиками, эпинефрином (адреналином) и другими симпатомиметиками, глюкагоном, слабительными средствами (после длительного применения), никотиновой кислотой (в высоких дозах), эстрогенами и прогестагенами, фенотиазинами, фенитоином, рифампицином, гормонами щитовидной железы. Блокаторы Н2-рецепторов, клонидин и резерпин способны как усиливать, так и ослаблять гипогликемизирующее действие Амарила. Блокаторы ?-адренорецепторов снижают толерантность к глюкозе. У больных сахарным диабетом это может приводить к ухудшению компенсации нарушений обмена веществ. Кроме того, блокаторы ?-адренорецепторов могут повышать риск развития гипогликемии (вследствие нарушения контррегуляции). Под влиянием таких средств, как блокаторы ?-адренорецепторов, клонидин, гуанетидин и резерпин возможно ослабление или отсутствие признаков адренергической контррегуляции гипогликемии. Однократный или постоянный прием алкоголя может усиливать или ослаблять гипогликемизирующее действие Амарила. При одновременном применении с Амарилом возможно усиление или ослабление эффекта производных кумарина.

Передозировка

острая передозировка, а также продолжительное лечение в очень высоких дозах могут привести к тяжелой гипогликемии, представляющей угрозу для жизни. Гипогликемия может сопровождаться головной болью, повышенным аппетитом, тошнотой, рвотой, апатией, сонливостью, нарушением сна, тревожностью, агрессивностью, нарушением концентрации внимания, снижением скорости реакции, депрессией, спутанностью сознания, нарушением речи, афазией, нарушением зрения, тремором, парезом, нарушением чувствительности, головокружением, потерей самоконтроля, делирием, судорогами центрального генеза и нарушением сознания вплоть до развития комы, поверхностным дыханием и брадикардией. Кроме того, могут отмечать такие адренергические реакции, как повышенную потливость, ощущение тревоги, тахикардию, ощущение сердцебиения, приступ стенокардии и аритмии сердца. При возникновении симптомов гипогликемии пациент должен немедленно принять сахар, если возможно - глюкозу. Следует помнить о возможности возобновления гипогликемии после начального улучшения состояния. Лечение: проводят коррекцию диеты, назначают глюкозу внутрь или в/в. В тяжелых случаях пациента необходимо госпитализировать. При гипогликемической коме проводят инфузионную терапию концентрированным р-ром глюкозы (взрослым, например, 40 мл 20% р-ра). Возможной альтернативной терапией у взрослых является назначение глюкагона в дозе 0,5-1 мг в/в, п/к или в/м. При гипогликемии у грудных детей и детей младшего возраста дозу глюкозы следует корригировать особенно тщательно, учитывая возможность развития опасной гипергликемии, контролируя уровень глюкозы в сыворотке крови. Проводят промывание желудка, назначают активированный уголь. После ликвидации острых проявлений гипогликемии необходимо осуществить в/в инфузию р-ра глюкозы более низкой концентрации во избежание возобновления гипогликемии. Регулярный контроль уровня глюкозы в сыворотке крови должен проводиться по крайней мере на протяжении 24 ч.

Условия хранения

в защищенном от света месте при температуре 15-25 °C.

Форма выпуска

1 таблетка содержит 2 или 4 мг глимепирида; 30 таблеток в упаковке. Прочие ингредиенты: лактоза, натрий крахмал гликолат, поливидон 25 000, микрокристаллическая целлюлоза, магния стеарат, желтая окись железа (Е 172), индигокарминовый лак, пигментированный алюминиевой пудрой (Е 132).