ТИЕНАМ (Имипенем и циластатин) / TIENAM (Imipenem and Cilastatin)

Фармакологические свойства

Тиенам показан для лечения смешанных инфекций, вызванных чувствительными к нему штаммами аэробных и анаэробных микроорганизмов. Большинство возбудителей смешанных инфекций являются представителями фекальной микрофлоры, микрофлоры влагалища, кожи или ротовой полости. Bacteroides fragilis — анаэробный патогенный микроорганизм, наиболее часто выделяется у пациентов со смешанными инфекциями и, как правило, устойчив к действию аминогликозидов, цефалоспоринов и пенициллинов, однако чувствителен к Тиенаму. Тиенам эффективен при лечении многих инфекций, вызванных аэробными и анаэробными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, резистентными к цефалоспоринам, в том числе к цефазолину, цефоперазону, цефалотину, цефокситину, цефотаксиму, моксалактаму, цефамандолу, цефтазидиму и цефтриаксону. Большинство инфекций, вызванных резистентными к аминогликозидам (гентамицин, амикацин, тобрамицин) и/или пенициллинам (ампициллин, карбенициллин, пенициллин-G, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин) возбудителями, чувствительны к лечению препаратом. Тиенам не показан для лечения менингита. Тиенам — β-лактамный антибиотик широкого спектра действия, состоит из двух компонентов: имипенема — первого представителя нового класса β-лактамных антибиотиков — тиенамицинов и циластатина натрия — специфического ингибитора фермента, который блокирует метаболизм имипенема в почках и значительно повышает концентрацию неизмененного имипенема в мочевых путях. Соотношение по массе имипенема и циластатина натрия в Тиенаме составляет 1:1. Класс тиенамициновых антибиотиков, к которым принадлежит имипенем, характеризуется более широким спектром бактерицидного действия по сравнению с любым из уже изученных антибиотиков. Тиенам является мощным ингибитором синтеза клеточной стенки бактерий и оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Как и современные препараты цефалоспоринов и пенициллинов, Тиенам имеет широкий спектр действия в отношении грамотрицательных микроорганизмов, но в отличие от других является единственным препаратом, оказывающим выраженное действие в отношении грамположительных микроорганизмов, прежде чувствительных только к действию более ранних β-лактамных антибиотиков узкого спектра действия. Спектр действия Тиенама включает Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis и Bacteroides fragilis, разнообразную по составу группу проблемных патогенных микроорганизмов, обычно устойчивых к другим антибиотикам. Тиенам устойчив к действию бактериальной β-лактамазы, что делает его эффективным в отношении многих микроорганизмов, таких как Pseudomonas aeruginosa, виды Serratia и виды Enterobacter, которые обладают природной устойчивостью к большинству β-лактамных антибиотиков. Антибактериальный спектр действия Тиенама шире, чем любого другого из уже изученных антибиотиков, и включает практически все клинически значимые патогенные микроорганизмы. К микроорганизмам, к которым Тиенам обычно эффективен in vitro, относятся: грамотрицательные аэробные бактерии: виды Achromobacter, виды Acinetobacter (ранее Mima-Herellea), Aeromonas hydrophila, виды Alcaligenes, Bordetella bronchicanis, Bordetella bronchiseptica, Bordetella pertussis, Brucella melitensis, виды Campylobacter, виды Capnocytophaga, виды Citrobacter, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Eikenella corrodens, виды Enterobacter, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae (включая штаммы, образующие β-лактамазу), Haemophilus parainfluenzae, Hafnia alvei, виды Klebsiella (Klebsiella oxytoca, Klebsiella ozaenae, Klebsiella pneumoniae), виды Moraxella, Morganella morganii (ранее Proteus morganii), Neisseria gonorrhoeae (включая штаммы, образующие пенициллиназу), Neisseria meningitidis, виды Pasteurella, Pasteurella multocida, Plesiomonas shigelloides, виды Proteus (Proteus mirabilis, Proteus vulgaris), виды Providencia (Providencia alcalifaciens, Providencia rettgeri (ранее Proteus rettgeri), Providencia stuartii), виды Pseudomonas, в том числе Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas pseudomallei, Pseudomonas putida, Pseudomonas stutzeri, Xanthomonas maltophilia (ранее Pseudomonas maltophilia) и некоторые штаммы Pseudomonas cepacia (в целом нечувствительны к Тиенаму), виды Salmonella, Salmonella typhi, виды Serratia, Serratia proteamaculans (ранее Serratia liquefaciens), Serratia marcescens, виды Shigella, виды Yersinia (ранее Pasteurella), Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis; грамположительные аэробные бактерии: виды Bacillus, Enterococcus faecalis, Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria monocytogenes, виды Nocardia, виды Pediococcus, Staphylococcus aureus (включая штаммы, образующие пенициллиназу), Staphylococcus epidermidis (включая штаммы, образующие пенициллиназу), Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus группы C, Streptococcus группы G, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Viridans group streptococci (включая α- и γ-гемолитические штаммы); Enterococcus faecium и некоторые стафилококки, устойчивые к метициллину, нечувствительны к Тиенаму; грамотрицательные анаэробные бактерии: виды Bacteroides (Bacteroides distasonis (ранее Bacteroides asaccharolyticus), Bacteroides fragilis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides uniformis, Bacteroides vulgatus), Biophilia wadsworthia, виды Fusobacterium (Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum), Porphyromonas asaccharolytica (ранее Bacteroides asacchrolyticus), Prevotella bivia (ранее Bacteroides bivius), Prevotella disiens (ранее Bacteroides disiens), Prevotella intermedia (ранее Bacteroides vulgatus intermedius), Prevotella melaninogenica (ранее Bacteroides melaninogenicus), виды Veillonella; грамположительные анаэробные бактерии: виды Actinomyces, виды Bifidobacterium, виды Clostridium, Clostridium perfringens, виды Eubacterium, виды Lactobacillus, виды Mobiluncus, Microaerophilic streptococcus, виды Peptococcus, виды Peptostreptococcus, виды Propionibacterium (включая P. acnes); другие: Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium smegmatis. Результаты исследований in vitro свидетельствуют, что имипенем оказывает синергическое с антибиотиками-аминогликозидами действие относительно некоторых изолятов Pseudomonas aeruginosa. У здоровых добровольцев в/в инфузия препарата Тиенам в дозе 500 мг в течение 20 мин сопровождалась достижением пиковых уровней имипенема в плазме крови от 21 до 58 мкг/мл. Период полувыведения имипенема в плазме крови составлял 1 ч. Около 70% введенного антибиотика выявляли в неизмененном виде в моче в течение 10 ч, дальнейшего выведения препарата с мочой не отмечали. При применении препарата Тиенам по схеме каждые 6 ч не установлено накопления имипенема в плазме крови или моче у пациентов с нормальной функцией почек. Сочетанное применение препарата Тиенам и пробенецида приводило к минимальному повышению уровня в плазме крови и периода полувыведения имипенема. При применении отдельно имипенем метаболизируется в почках дигидропептидазой-1. Индивидуальное восстановление в моче происходит в диапазоне 5–40%, в среднем в нескольких исследованиях — 15–20%. Связывание имипенема с протеинами сыворотки крови человека составляет около 20%. Циластатин — специфический ингибитор энзима дегидропептидазы-1, эффективно подавляет метаболизм имипенема, поэтому одновременное применение имипенема и циластатина позволяет достичь терапевтических антибактериальных уровней имипенема в моче и плазме крови. Пиковые уровни циластатина после 20-минутной в/в инфузии препарата Тиенам в дозе 500 мг находились в диапазоне 21–55 мкг/мл. Период полувыведения циластатина из плазме крови составляет около 1 ч. Около 70–80% дозы циластатина в течение 10 ч после применения препарата Тиенам выводится в неизмененном виде с мочой. После этого циластатин не определяется в моче. Около 10% определялось в виде метаболита N-ацетила, оказывающего угнетающее действие на дегидропептидазу, что сравнимо с таковым материнского препарата циластатина. Сочетанное применение препарата Тиенам и пробенецида приводило к повышению уровня в плазме крови в 2 раза и увеличению периода полувыведения циластатина, но не влияло на восстановление циластатина в моче. Связывание циластатина с протеинами сыворотки крови человека составляет около 40%.

Показания

полимикробные и смешанные аэробно-анаэробные инфекции, первичная терапия еще до определения микроорганизма-возбудителя. Инфекции, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами: интраабдоминальные инфекции; инфекции нижних дыхательных путей; гинекологические инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции кожи и мягких тканей. Профилактика Для предупреждения возникновения некоторых послеоперационных инфекций у больных, которым проводится хирургическое вмешательство, сопровождающееся инфицированием или его риском, или если эти инфекции приводят к особенно тяжелым последствиям.

Применение

общую суточную дозу и способ введения препарата Тиенам определяют в перерасчете на имипенем, учитывая тип и степень тяжести инфекции; дозу распределяют на несколько равных введений, учитывая степень чувствительности возбудителя(-ей), функцию почек и массу тела. Лечение: схема дозирования для взрослых пациентов с нормальной функцией почек. Большинство инфекций поддается лечению при суточной дозе 1–2 г (имипенема), разделенной на 3–4 введения. При лечении инфекций умеренной тяжести можно также применять суточный дозовый расклад 1 г (имипенема) 2 раза в сутки. В случае инфекций, вызванных менее чувствительными организмами, суточная доза препарата Тиенам может быть повышена до максимальной — 4 г (имипенема) в сутки или 50 мг/кг в сутки в зависимости от того, какая доза будет ниже. Каждая доза, не превышающая 500 мг (имипенема) препарата Тиенам для в/в применения, должна вводиться в течение 20–30 мин. Каждая доза выше 500 мг (имипенема) должна вводиться не менее 40–60 мин. Если у больного во время инфузии появляется тошнота, следует замедлить скорость введения препарата. В связи с высокой антимикробной эффективностью препарата Тиенам не рекомендуется превышать суточную дозу 50 мг/кг/сут или 4 г в сутки в зависимости от того, какая доза будет ниже. Однако больным с кистозным фиброзом и ненарушенной функцией почек назначают до 80 мг/кг препарата в сутки, разделенных на несколько введений при условии, что они не будут превышать 4 г в сутки. Тиенам успешно применяется в качестве монотерапии у больных с онкологическими заболеваниями и ослабленным иммунитетом при подтвержденных или подозреваемых инфекциях, таких как сепсис. При применении в дозе 500 мг у больных с клиренсом креатинина 6–20 мл/мин/1,73 м2 существенно повышается риск возникновения судорог. Тиенам для в/в введения не следует назначать больным с клиренсом креатинина ≤5 мл/мин/1,73 м2, если только в течение ближайших 48 ч у этих больных не будут проводить гемодиализ. Гемодиализ При лечении больных, у которых клиренс креатинина cоставляет ≤5 мл/мин/1,73 м2 и которым проводят диализ, применяют дозы, рекомендованные для назначения больным с клиренсом креатинина 6–20 мл/мин/1,73 м2. Как имипенем, так и циластатин выводятся во время гемодиализа. Пациенту необходимо ввести Тиенам сразу же после сеанса гемодиализа и далее вводить каждые 12 ч после его окончания. Больным, которые находятся на гемодиализе, и особенно те, у которых выявлены нарушения со стороны ЦНС, требуется внимательное наблюдение; назначать Тиенам таким больным рекомендуется только при условии, если ожидаемый эффект превышает вероятный риск возникновения судорог (см. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ). В настоящее время нет достаточных данных относительно применения препарата Тиенам больными, которые находятся на перитонеальном диализе, потому не рекомендуется применять его для лечения у этой категории пациентов. Уровни креатинина и азота мочевины крови могут недостаточно точно отображать состояние функции почек у лиц пожилого возраста. У таких больных для надлежащего подбора дозы рекомендуется определить клиренс креатинина. Профилактика: дозы для взрослых Для профилактики послеоперационных инфекций взрослым следует вводить внутривенно 1000 мг препарата Тиенам при вводной анестезии и 1000 мг — через 3 ч. В случае хирургического вмешательства с высокой степенью риска (например при операции на толстой или прямой кишке) следует вводить две дополнительные дозы по 500 мг через 8 и 16 ч после вводного наркоза. Достаточных данных относительно профилактического применения препарата Тиенам в/в больным с клиренсом креатинина ≤70 мл/мин/1,73 м2 нет. Лечение: дозы для детей (с 3-месячного возраста) Для детей рекомендуется такая схема дозирования: у детей с массой тела 40 кг применяют такие же дозы, как и для взрослых; у детей с массой тела ≤40 кг дозы применяют из расчета 15 мг/кг массы тела с 6-часовыми интервалами. Общая суточная доза не должна превышать 2 г. Не рекомендуется применять препарат у детей в возрасте до 3 мес или с нарушением функции почек (креатинин сыворотки крови 2 мг/дл) в связи с недостаточным количеством клинических данных. Тиенам не рекомендуется применять для лечения менингита. При возникновении подозрения на менингит следует назначить соответствующие антибиотики. Тиенам можно применять для лечения сепсиса у детей при отсутствии у них подозрения на менингит. Приготовление р-ра Тиенама во флаконах объемом 20 мл Содержание флакона должно быть суспензировано и доведено до 100 мл соответствующим р-ром для инфузий. Рекомендуется прибавить около 10 мл соответствующего р-ра для инфузий (применяемые растворители: изотонический р-р хлорида натрия; 5–10% водный р-р декстрозы; 5% р-р декстрозы и 0,9% р-р NaCl; 5% р-р декстрозы и 0,45% р-р NaCl; 5% р-р декстрозы и 0,225% р-р NaCl; 5% р-р декстрозы и 0,15 р-р КCl; маннитол 5 и 10% р-р) к флакону. Хорошо взболтать и добавить полученную суспензию в емкость с р-ром для инфузий. Предупреждение: суспензия не является готовым р-ром для инфузий. Повторить процедуру, добавив снова 10 мл р-ра для инфузий для того, чтобы все содержимое флакона перешло в р-р для инфузий. Полученную смесь необходимо встряхивать, пока не станет прозрачной. Р-ры сохраняются при комнатной температуре (25 °С) на протяжении 4 ч или при температуре не выше 4 °С на протяжении 24 ч.

Противопоказания

повышенная чувствительность к любому компоненту препарата.

Побочные эфекты

Тиенам в целом хорошо переносится. Побочные реакции редко требуют прекращения лечения и, как правило, носят умеренный и преходящий характер; тяжелые побочные проявления отмечают редко. Среди известных побочных эффектов чаще наблюдаются местные. Местные проявления (одинаковы для разных путей введения): эритема, боль и инфильтраты в местах введения препарата, тромбофлебиты. Аллергические реакции/кожные проявления: анафилактические реакции, сыпь, зуд, крапивница, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, ангионевротический отек, токсический эпидермальный некролиз (редко), эксфолиативный дерматит (редко), кандидоз, лихорадка (включая лихорадку, вызванную медикаментами). Реакции со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, пигментация зубов и/или языка. Как и при применении почти всех других антибиотиков широкого спектра действия, изредка может возникать псевдомембранозный колит. Реакции со стороны системы кроветворения: эозинофилия, лейкопения, нейтропения, включая агранулоцитоз, тромбоцитопения, тромбоцитоз, снижение уровня гемоглобина, панцитопения и увеличение протромбинового времени. У некоторых больных может быть отмечен положительный прямой тест Кумбса. Реакции со стороны функции печени: повышение уровня трансаминаз, билирубина и/или ЩФ; печеночная недостаточность (редко), гепатит (редко) и фульминантный гепатит (очень редко). Реакции со стороны функции почек: олигурия/анурия, полиурия, ОПН (редко). Тяжело оценить, влияет ли Тиенам на функцию почек, поскольку одновременно присутствуют, как правило, и другие факторы, предрасполагающие к нарушению их функции и развитию азотемии. Выявляли повышение уровня креатинина сыворотки и азота мочевины крови. Отмечали изменение цвета мочи, что не представляет никакой угрозы, и его не следует путать с гематурией. Реакции со стороны нервной системы: при применении препарата Тиенам, как и других β-лактамных антибиотиков, развиваются такие побочные явления, как миоклония, психические расстройства (включая галлюцинации), спутанность сознания и судороги, парестезии, энцефалопатия. Реакции со стороны органов чувств: снижение слуха, изменение вкуса. Больные с гранулоцитопенией Вызванные применением препарата Тиенам тошнота и/или рвота возникают чаще у больных с гранулоцитопенией, чем без нее.

Особые указания

известны некоторые клинические и лабораторные данные, которые указывают на частичную перекрестную аллергенность препарата Тиенам и других β-лактамных антибиотиков, пенициллинов и цефалоспоринов. Тяжелые реакции (включая анафилаксию) отмечают при применении большинства β-лактамных антибиотиков. Перед началом терапии препаратом следует тщательно изучить анамнез больного на наличие реакции гиперчувствительности к β-лактамным антибиотикам. Если во время применения препарата развивается аллергическая реакция, препарат необходимо отменить и предпринять соответствующие меры. Развитие псевдомембранозного колита зарегистрировано как осложнение при применении почти всех антибиотиков; формы его могут быть от легких до угрожающих жизни больного. В связи с этим антибиотики необходимо с осторожностью назначать больным, в анамнезе которых имеются желудочно-кишечные заболевания, особенно колит. Важно помнить о возможности развития псевдомембранозного колита, если у больного во время лечения антибиотиком развивается диарея. Несмотря на имеющиеся данные исследований, которые указываю на то, что токсин, продуцируемый Clostridium difficile, является первоначальной причиной колита, связанного с применением антибиотиков, следует помнить и о других возможных этиологических факторах. ЦНС. Как и при терапии другими β-лактамными антибиотиками, при применении препарата Тиенам описаны такие побочные эффекты со стороны ЦНС, как миоклония, спутанность сознания или судороги, особенно в тех случаях, когда были превышены рекомендуемые дозы в зависимости от функции почек и массы тела. Обычно подобные расстройства отмечали у пациентов с поражением ЦНС (травма головного мозга или приступы судорог в анамнезе) и/или у пациентов с нарушенной функцией почек, у которых возможна кумуляция препарата в организме. Поэтому у таких больных необходимо тщательно соблюдать рекомендуемые дозы и режим дозирования. Терапия противосудорожными препаратами должна быть проведена у больных с судорогами в анамнезе. Если в процессе лечения препаратом возникают фокальный тремор, миоклония или приступы судорог, пациентам необходимо провести неврологическое обследование с назначением противосудорожной терапии, если до этого такое лечение не было назначено. Если симптомы нарушений со стороны ЦНС сохраняются, то доза препарата Тиенам должна быть снижена или препарат должен быть отменен. Тиенам не показан для лечения пациентов с клиренсом креатинина ≤20 мл/мин/1,73 м2, за исключением тех случаев, когда через 48 ч должен проводиться гемодиализ. У пациентов, получающих гемодиализ, Тиенам рекомендуется только в тех случаях, когда положительные результаты лечения превышают потенциальный риск развития судорог. Период беременности и кормления грудью. Применение в период беременности достаточно не изучено, поэтому назначать препарат можно только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Имипенем проникает в грудное молоко. В случае необходимости применения препарата у матери кормление грудью следует прекратить. Дети. В связи с недостаточностью клинических данных не рекомендуется применять Тиенам у детей в возрасте до 3 мес и у детей с нарушением функции почек (креатитин сыворотки крови 2 мг/дл). Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Учитывая риск возникновения таких побочных явлений, как миоклония, галлюцинации, спутанность сознания и судороги, следует избегать управления транспортными средствами и работы с другими механизмами при применении препарата.

Взаимодействие

у больных, получавших одновременно ганцикловир и Тиенам для в/в инфузий, выявляли генерализованные судороги. Эти препараты нельзя назначать одновременно, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза от применения превышает вероятный риск. Во время постмаркетинговых исследований сообщалось о снижении уровня вальпроевой кислоты в плазме крови при одновременном применении с карбапенемами, а в некоторых случаях сообщалось о появлении внезапных судорог. При одновременном применении имепенема с вальпроевой кислотой необходимо тщательно контролировать уровень вальпроевой кислоты в плазме крови.

Передозировка

нет достаточных данных о лечении при передозировке Тиенама. Имипенем и циластатин натрия выводятся при гемодиализе, однако целесообразность проведения этой процедуры при передозировке не установлена. Лечение симптоматическое.

Условия хранения

при температуре ниже 25 °C.