МЕТОДЖЕКТ (метотрексат) / METOJECT (methotrexate)

Фармакологические свойства

Фармакологическое действие - противоопухолевое, иммунодепрессивное. Фармакокинетика Около 50% метотрексата связывается с белками плазмы. После распределения в тканях высокие концентрации метотрексата в форме полиглутаматов обнаруживаются в печени, почках и особенно в селезенке, в которых метотрексат может удерживаться в течение нескольких недель или даже месяцев. При применении в малых дозах проникает в спинно-мозговую жидкость лишь в минимальных количествах. T1/2 — в среднем 6–7 ч и характеризуется высокой вариабельностью (3–17 ч). Время полувыведения может увеличиваться до величин, в 4 раза превышающих средние значения у пациентов с дополнительным объемом распределения (наличие плеврального выпота, асцита). Около 10% введенной дозы метаболизируется в печени, основной метаболит — 7-гидроксиметотрексат, также обладающий фармакологической активностью. Выводится преимущественно в неизмененном виде почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Около 5–20% метотрексата и 1–5% 7-гидроксиметотрексата выводится с желчью (с последующей реабсорбцией в кишечнике). Выведение препарата у больных с нарушением функции почек значительно замедлено. Нет данных о замедлении выведения метотрексата при недостаточной функции печени. Фармакодинамика Антагонист фолиевой кислоты, относится к группе иммунодепрессантов. Конкурентно ингибирует фермент дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных). Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз. Особенно чувствительны к действию метотрексата быстропролиферирующие клетки: клетки злокачественных опухолей, костного мозга, эмбриональные клетки, эпителиальные клетки слизистых оболочек. Наряду с противоопухолевым обладает иммунодепрессивным действием. Остается невыясненным, чем обусловлена эффективность метотрексата в лечении псориаза, псориатического артрита и ревматоидного артрита (в т.ч. ювенильного хронического артрита): его противовоспалительным или иммуносупрессивным действием. Также не установлено в какой степени эффективность терапии объясняется вызванным метотрексатом увеличением экстрацеллюлярной концентрации аденозина в местах воспаления. При псориазе применение метотрексата позволяет замедлить значительно ускоренное образование эпителиальных клеток кожи.

Показания

ревматоидный артрит у взрослых пациентов; полиартрит у пациентов с тяжелым ювенильным хроническим артритом в активной форме; тяжелые генерализованные формы псориаза и псориатического артрита у взрослых пациентов, не отвечающих на обычную терапию.

Применение

П/к, в/м или в/в. Входящая в состав упаковки игла для инъекций предназначена только для п/к введения Методжекта. Для введения препарата в/м и в/в необходимо использовать подходящие для этих способов введения иглы. Препарат применяют 1 раз в неделю. Общую продолжительность лечения определяет врач. Препарат должен назначаться врачом, имеющим опыт применения метотрексата и знакомым со свойствами препарата и особенностями его действия. Взрослые пациенты с ревматоидным артритом: рекомендуемая начальная доза — 7,5 мг метотрексата 1 раз в неделю в/м, в/в или п/к. В зависимости от выраженности заболевания и переносимости метотрексата больным доза может быть постепенно увеличена (по 2,5 мг в неделю). Максимальная доза не должна превышать 25 мг в неделю. Ответ на лечение обычно наступает через 4–8 нед после начала применения препарата. После достижения желаемого ответа следует начинать снижение дозы до наиболее низкой эффективной поддерживающей дозы. В каждом конкретном случае длительность терапии определяется врачом; длительность использования препарата может превышать 10 лет. Пациенты с псориазом и псориатическим артритом: за неделю до начала лечения рекомендуется ввести парентерально тест-дозу — 5–10 мг метотрексата для выявления реакций непереносимости. Рекомендуемая начальная доза — 7,5 мг метотрексата 1 раз в неделю в/м, в/в или п/к. Дозу следует постепенно увеличить, при этом максимальная доза в большинстве случаев не должна превышать 25 мг метотрексата в неделю, но в любом случае не должна превышать 30 мг в неделю. Ответ на лечение обычно наступает через 2–6 нед после начала применения препарата. После достижения желаемого ответа доза должна быть снижена до наиболее низкой эффективной поддерживающей дозы. Пациенты с печеночной недостаточностью: у пациентов с выраженными заболеваниями печени в настоящее время или в анамнезе, особенно вызванными приемом алкоголя, Методжект следует применять с большой осторожностью. При уровне билирубина >5 мг/дл (85,5 мкМоль/л) метотрексат противопоказан. Пожилые пациенты: следует применять с осторожностью, нередко необходима коррекция дозы в сторону понижения из-за возрастного снижения функции печени и почек, а также снижения запаса фолатов в организме. Дети до 16 лет с полиартритной формой ювенильного хронического артрита: рекомендуемая доза метотрексата составляет 10–15 мг/м2 поверхности тела в неделю. При недостаточной эффективности лечения доза может быть увеличена вплоть до 20 мг/м2 поверхности тела в неделю. Из-за ограниченности данных о п/к и в/в применении у детей препарат при ювенильном артрите следует применять в/м. Примечания При переходе от применения метотрексата внутрь к парентеральному способу введения может потребоваться снижение дозы из-за различия биодоступности препарата при разных способах применения. При назначении препарата следует рассмотреть вопрос одновременного назначения препаратов фолиевой кислоты в соответствии с существующими стандартами лечения.

Противопоказания

гиперчувствительность к метотрексату или другим компонентам препарата; выраженное нарушение функции печени (см. «Способ применения и дозы»); алкоголизм; выраженная почечная недостаточность (Cl креатинина <20 мл/мин, см. «Способ применения и дозы»); нарушения кроветворения в анамнезе, такие как гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, выраженная анемия; тяжелые острые или хронические инфекционные заболевания, такие как туберкулез, ВИЧ-инфекция; выраженный иммунодефицит; язвы ротовой полости; язвенная болезнь ЖКТ в активной фазе; беременность и период кормления грудью; одновременная вакцинация живыми вакцинами. С осторожностью — дегидратация, обструктивные заболевания ЖКТ, плевральный или перитонеальный выпот, хроническая почечная недостаточность, паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным): простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь, амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый) — риск развития тяжелого генерализованного заболевания; подагра (в т.ч. в анамнезе) или уратный нефроуролитиаз (в т.ч. в анамнезе), инфекции и воспаление слизистой оболочки полости рта, рвота и диарея (потеря жидкости вследствие выраженной рвоты и диареи может привести к усилению токсичности метотрексата), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, предшествующая химио- или лучевая терапия, астения, пожилой возраст. Применение при беременности и кормлении грудью Противопоказано при беременности и в период грудного вскармливания. При применении у людей метотрексат проявил тератогенные свойства; способен вызывать смерть плода, врожденные уродства. Ограниченное применение у беременных женщин (42) привело к увеличению частоты (1:14) мальформаций (краниальных, кардиоваскулярных, конечностей). В случаях прерывания терапии метотрексатом перед оплодотворением наблюдалось нормальное течение беременности. Пациенты детородного возраста обоих полов и их партнеры должны применять надежные меры контрацепции во время лечения метотрексатом и как минимум в течение 6 мес после его окончания. В случае, если женщина забеременела во время терапии метотрексатом, следует рассмотреть риск побочного воздействия на плод. Метотрексат выделяется с грудным молоком в количествах, опасных для ребенка, поэтому перед началом лечения метотрексатом грудное вскармливание следует прекратить и воздерживаться от него в течение всего курса лечения.

Побочные эфекты

Наиболее частыми побочными эффектами при применении Методжекта являются реакции со стороны системы кроветворения и ЖКТ. Для обозначения частоты эффектов далее применяются следующие градации: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), иногда (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000). Со стороны ЖКТ: очень часто — стоматит, диспепсия, тошнота, потеря аппетита; часто — язвы в полости рта, диарея; иногда — фарингит, энтерит, рвота; редко — эрозивно-язвенные поражения ЖКТ; очень редко — рвота с примесью крови, кровотечение из ЖКТ (в т.ч. мелена, гематемезис). Со стороны функции печени: очень часто — повышение уровня трансаминаз; иногда — цирроз, фиброз и жировое перерождение печени, гепатотоксичность (острый гепатит, печеночная недостаточность). Со стороны кожных покровов и придатков кожи: часто — экзантема, эритема, кожный зуд; иногда — фотосенсибилизация, облысение, увеличение ревматических узлов, васкулит, Herpes zoster, герпетиформные высыпания на коже, крапивница; редко — повышенная пигментация; очень редко — изменение пигментации ногтей, острые паронихии, синдром Стивенса-Джонсона, эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). При лечении псориаза: ощущение «жжения» кожи; редко — болезненные эрозивные бляшки на коже. Общие реакции: аллергические реакции вплоть до анафилактического шока; аллергический васкулит, лихорадка, сепсис, угрожающие жизни оппортунистические инфекции (в т.ч. пневмоцистная пневмония), цитомегаловирусные (ЦМВ) инфекции (в т.ч. ЦМВ-пневмония), сепсис (в т.ч. фатальный), нокардиоз, гистоплазмоз, криптококкоз; инфекции, вызванные Herpes zoster и Herpes simplex (в т.ч. диссеминированный), ухудшение заживления ран, плевральный выпот, панкреатит, сахарный диабет, некроз мягких тканей, носовое кровотечение, повышенная потливость, гипогаммаглобулинемия. Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, перикардиальный выпот, перикардиальная тампонада, снижение АД, тромбоэмболия (в т.ч. артериальный тромбоз, тромбоз церебральных сосудов, тромбоз глубоких вен, тромбоз вен сетчатки, тромбофлебит, легочная эмболия). Со стороны нервной системы: часто — головная боль, чувство усталости, сонливость; иногда — головокружение, чувство смятения, депрессия; очень редко — боль, мышечная слабость или парестезия конечностей, нарушение вкусовых ощущений (металлический привкус), судороги, менингизм, паралич. Со стороны органов зрения: конъюнктивит, очень редко — нарушение зрения, (в т.ч. преходящая слепота). Со стороны органов дыхания: часто — интерстициальный альвеолит/пневмония; симптомы потенциально серьезной интерстициальной пневмонии — сухой непродуктивный кашель, одышка и лихорадка; редко — легочный фиброз, легочный пневмоцистоз, легочная недостаточность и бронхиальная астма. Со стороны системы кроветворения: часто — лейкопения, анемия (в т.ч. апластическая), нейтропения, тромбоцитопения; иногда — панцитопения; очень редко — агранулоцитоз, тяжелое угнетение функции костного мозга. Со стороны мочеполовой и мочевыделительной систем: иногда — воспаление и изъязвление мочевого пузыря или вагины, болезненное мочеиспускание, гематурия, гиперурикемия, почечная недостаточность; редко — тяжелая почечная недостаточность, олигурия, анурия, азотемия, нарушения электролитного баланса; очень редко — вагинальные выделения, утрата полового влечения, импотенция, олигоспермия, нарушения менструального цикла, бесплодие. Со стороны скелетно-мышечной системы: иногда — артралгия, миалгия, остеопороз, повышенный риск возникновения переломов. Новообразования: очень редко — сообщалось об отдельных случаях возникновения лимфом. В недавнем исследовании не было установлено, что терапия метотрексатом увеличивает частоту случаев лимфом. Частота и тяжесть побочных эффектов лечения метотрексатом зависит от дозы и частоты применения. Однако тяжелые побочные эффекты могут возникать и при применении метотрексата в низких дозах, поэтому необходимо, чтобы пациенты, применяющие метотрексат, регулярно с короткими интервалами проходили врачебное обследование. При применении метотрексата в/м возможно проявление местных реакций: чувство жжения в месте введения, формирование стерильного абсцесса, разрушение жировой клетчатки.

Особые указания

Пациенты должны быть четко проинформированы о том, что препарат следует применять 1 раз в неделю, а не ежедневно. Метотрексат цитотоксичен, поэтому в обращении с ним необходимо соблюдать осторожность. Метотрексат влияет на фертильную функцию, является эмбрио-, фетотоксичным и тератогенным препаратом. Проявляет мутагенную активность in vivo и in vitro. Исследование канцерогенности на грызунах не выявило увеличения частоты опухолей при применении метотрексата. За проходящими терапию Методжектом пациентами следует осуществлять надлежащее наблюдение с тем, чтобы признаки возможного токсического воздействия и побочных реакций выявлялись и оценивались с минимальной задержкой. Методжект должен назначаться только врачом-специалистом, имеющим достаточные знания и опыт проведения антиметаболической терапии. Ввиду возможного развития тяжелых, или даже фатальных побочных реакций, пациенты должны быть полностью информированы врачом о возможных рисках и рекомендуемых мерах безопасности. Рекомендуемые обследования и меры безопасности Перед началом или возобновлением лечения метотрексатом: должен быть выполнен полный общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов; биохимический анализ крови с определением значений ферментов печени, билирубина, сывороточного альбумина; рентгенологическое обследование грудной клетки, исследование функции почек. При необходимости — тесты на туберкулез и гепатит. Во время лечения (не реже 1 раза в месяц в первые 6 мес лечения, далее — не реже 1 раза в 3 мес) необходимо проводить: 1. Обследование слизистой полости рта и глотки. 2. Полный общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов. Подавление гемопоэза, вызванное метотрексатом, может происходить внезапно, в т.ч. при применении препарата в малых дозах. В случае значительного снижения числа лейкоцитов или тромбоцитов необходимо немедленно прервать лечение метотрексатом и провести адекватную поддерживающую терапию. Пациентам должно быть рекомендовано сообщать о любых признаках и симптомах возможных инфекций. Пациенты, одновременно применяющие гематотоксичные препараты (например лефлуномид), должны тщательно наблюдаться с контролем показателей крови и числа тромбоцитов. 3. Исследование функции печени: особое внимание должно быть уделено выявлению возможного токсического влияния на печень. Лечение не должно начинаться, или должно быть прервано при обнаружении в ходе проведения соответствующих анализов или при биопсии нарушений функции печени, присутствовавших до начала лечения или развившихся в процессе лечения. Обычно нарушения, развившиеся в процессе лечения, приходят в норму в течение 2 нед после прерывания терапии метотрексатом, после чего по усмотрению лечащего врача лечение может быть возобновлено. При применении метотрексата по ревматологическим показаниям не существует очевидной необходимости проведения биопсии печени для контроля печеночной токсичности. Особое внимание следует уделить пациентам с факторами риска, такими как избыточное употребление алкоголя, устойчивое повышение уровня ферментов печени, заболевания печени в анамнезе, сахарный диабет, ожирение, применение гепатотоксичных препаратов или препаратов, воздействующих на гемопоэз в анамнезе. Контроль «печеночных» ферментов в сыворотке крови: у 13–20% пациентов сообщалось о транзиторном 2–3-кратном превышении нормального уровня трансаминаз. В случае устойчивого повышения уровня «печеночных» ферментов должен быть рассмотрен вопрос снижения дозы или прекращения лечения. Ввиду токсического воздействия препарата на печень во время лечения пациентам, за исключением случаев очевидной необходимости, следует воздерживаться от одновременного применения других гепатотоксичных препаратов; также следует избегать или существенно сократить употребление алкоголя. У пациентов, применяющих другие гепатотоксичные или гематотоксичные препараты (например лефлуномид), следует тщательно контролировать уровень «печеночных» ферментов. 4. Контроль функции почек и анализ мочи. Так как метотрексат выводится в основном почками, в случае недостаточности функции почек следует ожидать повышения уровня метотрексата в плазме, что способно привести к проявлению серьезных нежелательных побочных эффектов. В случаях возможного снижения функции почек (например у пожилых пациентов) контрольные обследования следует проводить чаще. Также это относится к случаям одновременного назначения препаратов, влияющих на выведение метотрексата, препаратов, способных привести к поражению почек (например НПВС), а также препаратов, способных влиять на систему кроветворения. Дегидратация также может усиливать токсичность метотрексата. 5. Обследование дыхательной системы. Особое внимание необходимо обращать на симптомы ухудшения функции легких, в случае надобности должны быть проведены соответствующие тесты. Симптомы поражения органов дыхания (особенно сухой непродуктивный кашель), неспецифический пневмонит, возникающие во время терапии метотрексатом, могут свидетельствовать о потенциально опасном заболевании и требуют прерывания лечения и тщательного обследования с целью постановки диагноза. Клинические симптомы вызванного применением метотрексата поражения легких разнообразны, однако типичными признаками являются лихорадка, кашель, затрудненное дыхание, гипоксемия. Рентгеновское обследование грудной клетки является обязательным для исключения наличия инфильтратов или инфекции. Возможность заболевания органов дыхания, вызванного применением метотрексата, не зависит от применяемых доз препарата. В случае увеличения дозы метотрексата частота обследований должна быть увеличена! Метотрексат влияет на иммунную систему и может ухудшать реакцию на вакцинацию и воздействовать на результаты иммунологических тестов. Особенная осторожность требуется в случаях применения препарата у пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями вне периодов обострения (Herpes zoster, туберкулез, гепатит В или С) из-за возможности обострения заболевания. Необходим отказ от иммунизации. Интервал между применением метотрексата и введением живых и инактивированных вирусных вакцин должен составлять не менее 3 мес, возможно до 12 мес (в зависимости от иммунного статуса больного). При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать. Не следует подвергать незащищенную кожу слишком длительному солнечному облучению или злоупотреблять лампой УФО (возможна реакция фотосенсибилизации). Сочетание с лучевой терапией может увеличивать риск угнетения костного мозга. У пациентов, применяющих низкие дозы метотрексата, могут возникать злокачественные лимфомы; в этих случаях лечение должно быть прекращено. При отсутствии признаков спонтанной регрессии лимфомы необходимо проведение цитотоксической терапии. При применении метотрексата возможно развитие остеонекроза и остеопороза (≥1/1000, <1/100, раздел «Побочное действие»), что увеличивает риск переломов. Поскольку метотрексат способен оказывать влияние на ЦНС (ощущение усталости, головокружение), пациентам, применяющим препарат, следует воздерживаться от управления автомобилем и использования механизмов.

Взаимодействие

Алкоголь, гепатотоксичные и гематотоксичные лекарственные препараты. Регулярное употребление алкоголя и применение одновременно с метотрексатом гепатотоксичных препаратов увеличивают риск проявления гепатотоксичности метотрексата. За пациентами, применяющими другие гепатотоксичные препараты (например лефлуномид), необходимо осуществлять тщательное наблюдение. Это также касается случаев одновременного назначения препаратов, угнетающих кроветворение, что повышает риск развития гематотоксичности метотрексата. При одновременном назначении лефлуномида и метотрексата возрастает риск панцитопении и гепатотоксичности. Антибиотики. Такие антибиотики, как пенициллины, гликопептиды, ципрофлоксацин, цефалотин и сульфаниламиды в отдельных случаях могут снижать выведение метотрексата почками, что приводит к увеличению его концентрации в плазме и, таким образом, к риску проявления гематологической и желудочно-кишечной токсичности. Пробенецид, слабые органические кислоты, препараты пиразолонового ряда и другие НПВС. Пробенецид, слабые органические кислоты (такие как петлевые диуретики) и препараты пиразолонового ряда (фенилбутазон) снижают выведение метотрексата и могут приводить к увеличению его концентрации в плазме и, таким образом, к увеличению гематологической токсичности. Риск увеличения токсичности возникает при комбинации метотрексата с НПВС или салицилатами. Одновременный прием салицилатов, фенилбутазона, фенитоина, сульфаниламидов, производных сульфонилмочевины, аминобензойной кислоты, пириметамина или триметоприма, ряда антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, хлорамфеникол), непрямых антикоагулянтов и гиполипидемических ЛС (колестирамин) усиливает токсичность за счет вытеснения метотрексата из связи с альбуминами и/или снижения канальцевой секреции, что в ряде случаев может обусловливать развитие тяжелого токсического действия, иногда даже с летальным исходом. Лекарственные средства, воздействующие на костный мозг. В случае применения препаратов, способных воздействовать на костный мозг (в т.ч. как побочное действие) (например сульфаниламиды, триметоприм-сульфометоксазол, хлорамфеникол, пириметамин) необходимо учитывать возможность угнетения кроветворения. Сульфасалазин. Комбинация метотрексата с сульфасалазином может повышать эффективность метотрексата и, как результат, усиливать побочные эффекты, связанные с ингибицией синтеза фолиевой кислоты сульфасалазином. Однако такие побочные эффекты в ходе ряда исследований наблюдались лишь в отдельных редких случаях. Ингибиторы протонного насоса. При одновременном назначении ингибиторов протонного насоса (омепразол, пантопразол) может изменяться выведение метотрексата. Одновременное применение метотрексата и омепразола увеличивает время выведения метотрексата. Сообщалось об одном случае снижения выведения метаболита метотрексата — 7-гидроксиметотрексата, что сопровождалось миалгией и дрожью. Кофеин- и теофиллинсодержащие напитки. Во время лечения метотрексатом следует избегать употребления в больших количествах кофеин- и теофиллинсодержащих напитков (кофе, содержащие кофеин напитки, чай). Препараты, способные вызывать дефицит фолатов. Одновременное назначение таких препаратов (например сульфаниламидов, триметоприм-сульфаметоксазола) может приводить к увеличению токсичности метотрексата. Поэтому рекомендуется соблюдать особую осторожность в назначении таких препаратов во избежание развития дефицита фолиевой кислоты. Фолатсодержащие ЛС (в т.ч. поливитамины) уменьшают токсическое влияние метотрексата на костный мозг. Метотрексат повышает антикоагулянтную активность производных кумарина или индандиона и/или повышает риск кровотечений за счет снижения синтеза в печени прокоагулянтных факторов и нарушения образования тромбоцитов. Повышает концентрацию мочевой кислоты в крови, поэтому при лечении больных с сопутствующей гиперурикемией и подагрой может потребоваться коррекция дозы противоподагрических ЛС (аллопуринол, колхицин, сульфинпиразон). Проведение анестезии с использованием динитрогена оксида может привести к развитию непредсказуемой тяжелой миелосупрессии и стоматита. Снижает клиренс теофиллина. У нескольких пациентов с псориазом, получавших лечение метотрексатом в комбинации с PUVA-терапией (метоксален и УФО), был выявлен рак кожи. Фармацевтическая несовместимость Совместимость с другими препаратами, применяемыми парентерально, не изучалась. Рекомендуется не смешивать Методжект с другими ЛС и растворителями.

Передозировка

Симптомы: токсическое действие метотрексата в основном проявляется со стороны системы кроветворения. Лечение: введение специфического антидота — натрия фолината или кальция фолината (по возможности немедленно) для нейтрализации токсического действия метотрексата. При случайной передозировке — в течение первого часа после введения метотрексата должна быть введена в/в или в/м доза натрия фолината или кальция фолината, равная или превышающая дозу метотрексата. Далее, по мере необходимости, введение натрия фолината или кальция фолината должно быть продолжено до достижения уровня метотрексата в сыворотке крови ниже 10-7 моль/л. В случае значительной передозировки для предупреждения преципитации метотрексата и/или его метаболитов в почечных канальцах проводят гидратацию организма и подщелачивание мочи, что ускоряет выведение метотрексата. Гемодиализ и перитонеальный диализ не ускоряют выведение метотрексата. Сообщалось об эффективности прерывистого (периодического) гемодиализа с применением аппарата высокоскоростного диализа.

Условия хранения

В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C. Не замораживать.