АККУПРО (хинаприл) / ACCUPRO (quinapril)

Фармакологические свойства

квинаприла гидрохлорид (INN - Quinaprilum) представляет собой этиловый эфир ингибитора АПФ квинаприлата, не содержащий сульфидную группу. При приеме препарата внутрь происходит быстрая деэтерификация квинаприла до квинаприлата (дикислоты квинаприла, основного метаболита), который является эффективным ингибитором АПФ. Механизм действия квинаприла заключается в ингибировании циркулирующего в крови и тканевого АПФ, что уменьшает вазопрессорную активность и секрецию альдостерона. Снижение уровня ангиотензина II по механизму обратной связи приводит к повышению секреции ренина и его активности в плазме крови. Хотя считают, что основной механизм антигипертензивного эффекта проявляется через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, квинаприл проявляет антигипертензивное действие даже у пациентов с низкорениновой АГ. Назначение квинаприла пациентам, начиная с умеренно выраженной до тяжелой АГ в дозе 10-40 мг, приводит к снижению АД как в положении сидя, так и стоя, с минимальным влиянием на сердечный ритм. Антигипертензивный эффект развивается в течение 1 ч, максимальный эффект - через 2-4 ч после приема препарата. У некоторых пациентов стабильный гипотензивный эффект отмечается через 2 нед лечения. При применении в рекомендуемых дозах антигипертензивное действие препарата поддерживается у большинства пациентов в течение 24 ч и сохраняется при продолжительном применении препарата. Снижение АД, вызванное квинаприлом, сопровождается снижением ОПСС и сопротивлением сосудов почек при незначительном изменении или отсутствии изменений ЧСС, сердечного индекса, почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и фильтрационной фракции. После приема внутрь максимальная концентрация квинаприла в плазме крови достигается в течение 1 ч. Абсорбируется приблизительно 60% препарата, системная биодоступность в форме квинаприлата - 38%. Максимальная концентрация квинаприлата в плазме крови достигается приблизительно через 2 ч после приема квинаприла внутрь. Период полувыведения из плазмы крови - около 1 ч. Квинаприлат выводится главным образом путем почечной экскреции и имеет полупериод эффективной кумуляции (приблизительно 3 ч). Приблизительно 97% квинаприла или квинаприлата, циркулирующих в плазме крови, связаны с белками. У пациентов с почечной недостаточностью период полувыведения квинаприлата увеличивается со снижением клиренса креатинина. Фармакокинетические исследования, проводившиеся у пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находящихся на постоянном гемодиализе или постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, указывают на то, что диализ не оказывает существенного влияния на клиренс квинаприла и квиналаприлата. Существует линейная корреляция между клиренсом хиналаприлата из плазмы крови и клиренсом креатинина. Элиминация хиналаприлата также снижена у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет). Концентрация хиналаприлата снижена у пациентов с алкогольным циррозом печени в связи с нарушением деэтерификации квинаприла. Квинаприл и его метаболиты не проникают через ГЭБ.

Показания

АГ (эффективен как в виде монотерапии, так и в сочетании с тиазидными диуретиками и блокаторами ?-адренорецепторов); застойная сердечная недостаточность (при необходимости применяют в комбинации с диуретиками и/или сердечными гликозидами).

Применение

АГ Монотерапия: рекомендуемая начальная доза Аккупро для пациентов, которые не принимают диуретики, составляет 10-20 мг 1 раз в сутки. В зависимости от клинического эффекта доза может быть повышена до 20-40 мг/сут в 1-2 приема. При необходимости коррекция дозы может проводиться с интервалами в 2-4 нед. Эффективный контроль АД у большинства пациентов достигается при приеме препарата 1 раз в сутки. Максимальная доза квинаприла составляет 80 мг/сут. Одновременное назначение диуретиков: у пациентов, которые должны продолжать лечение диуретиками, начальная рекомендуемая доза Аккупро составляет 5 мг; позднее она может быть постепенно повышена до достижения оптимального эффекта. Застойная сердечная недостаточность Рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг в 1-2 приема. Если начальная доза квинаприла переносится хорошо, ее можно постепенно повысить до эффективной дозы, обычно 10-40 мг/сут в 2 приема равными частями. Элиминация квинаприла зависит от функционального состояния почек. Рекомендуемая начальная доза Аккупро у пациентов с клиренсом креатинина выше 30 мл/мин составляет 5 мг, а у пациентов с клиренсом креатинина меньше 30 мл/мин - 2,5 мг. Если начальная доза переносится хорошо, препарат можно со следующего дня принимать 2 раза в сутки. Из-за отсутствия чрезмерной гипотензии или существенного ухудшения функции почек доза может быть повышена с интервалом 1 нед с учетом клинического и гемодинамического эффекта.

Противопоказания

повышенная чувствительность к квинаприлу или другим компонентам препарата, наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущей терапией ингибитором АПФ, II-III триместр беременности, детский возраст.

Побочные эфекты

обычно незначительно выражены и кратковременны. Чаще всего в контролируемых испытаниях наблюдались такие побочные эффекты: головная боль, головокружение, кашель, повышенная утомляемость, ринит, тошнота и/или рвота, миалгия. Следует отметить, что кашель обычно непродуктивный устойчивый и исчезает после прекращения терапии. Редкие побочные реакции: Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, вазодилатация, стенокардия, тахикардия. Со стороны пищеварительной системы: метеоризм, сухость во рту или горле, панкреатит. Со стороны ЦНС: головокружение, нервозность, депрессия, сонливость, вертиго. Со стороны кожных покровов: зуд, повышенная потливость, сыпь, алопеция, пузырчатка, эксфолиативный дерматит. Со стороны мочеполовой системы: инфекции мочевых путей, импотенция. Прочие: отеки, артралгия, амблиопия, гемолитическая анемия. Результаты клинических лабораторных исследований: редко - агранулоцитоз и нейтропения (их причинно-следственная связь с применением квинаприла недостоверна), гиперкалиемия. Повышение (более чем в 1,25 раза выше верхней границы нормы) уровня креатинина и азота мочевины в сыворотке крови наблюдалось в 2 и 2% случаев соответственно при терапии квинаприлом. Повышение более вероятно у пациентов, получающих препарат в комбинации с диуретиками, чем у получающих монотерапию квинаприлом. Сообщалось о развитии ангионевротического отека у пациентов, которые получали ингибиторы АПФ (включая 0,1% пациентов, получавших квинаприл). Если у пациента развивается ангионевротический отек гортани, лица, языка, применение квинаприла следует немедленно прекратить; пациенту следует провести адекватную терапию и наблюдать до полного исчезновения отека. Если отек проявляется только на лице и губах, специфического лечения в большинстве случаев не требуется; для устранения симптомов целесообразно применение антигистаминных препаратов. Ангионевротический отек языка, гортани и голосовой щели может представлять угрозу для жизни. При его развитии сразу же должна быть назначена соответствующая неотложная терапия, обязательно включающая п/к введение 0,3-0,5 мл р-ра адреналина (эпинефрина) (1:1000). У пациентов с наличием в анамнезе ангионевротического отека, не связанного с терапией ингибитором АПФ, также повышен риск ангионевротического отека во время лечения ингибитором АПФ. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии к яду перепончатокрылых, наблюдались угрожающие жизни анафилактоидные реакции. У некоторых пациентов данные реакции не возникали при временном перерыве приема ингибиторов АПФ, но возникали вновь при случайной повторной провокации. У пациентов, которые проходили процедуру афереза липопротеинов низкой плотности с декстран-сульфатной абсорбцией, при сопутствующей терапии ингибитором АПФ наблюдались анафилактоидные реакции. У пациентов, которые проходят гемодиализ с использованием определенных типов мембран с высокой интенсивностью потока (полиакрилонитрильные мембраны), могут развиваться анафилактоидные реакции при одновременном применении ингибитора АПФ. Следует избегать подобного сочетания, применяя альтернативные антигипертензивные препараты или альтернативные мембраны для гемодиализа. У пациентов с неосложненной АГ, получавших Аккупро, гипотензия развивалась редко, но она была вероятным следствием терапии ингибиторами АПФ у пациентов с нарушенным водно-электролитным балансом вследствие приема диуретиков, соблюдения низкосолевой диеты, проведения диализа. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, у которых риск развития выраженной артериальной гипотензии особенно высок, лечение квинаприлом следует начинать в рекомендуемой дозе под медицинским контролем; за этими пациентами следует наблюдать на протяжении первых 2 нед лечения и каждый раз при повышении дозы квинаприла. При развитии симптоматической гипотензии пациента следует уложить на спину, чтобы провести в/в инфузию изотонического р-ра натрия хлорида. Кратковременная гипотензивная реакция не является противопоказанием для дальнейшего применения препарата; однако при развитии подобной реакции следует рассмотреть вопрос о применении более низких доз препарата или отмене диуретиков. У пациентов, которые получали терапию диуретиком в начале лечения квинаприлом, может развиваться симптоматическая гипотензия. Целесообразно отменить диуретик за 2-3 дня до начала лечения квинаприлом. Если АД не контролируется монотерапией квинаприлом, прием диуретиков следует возобновить. Если от использования диуретиков отказаться нельзя, применение Аккупро следует начинать с низкой начальной дозы. Нейтропения и агранулоцитоз при применении квинаприла возникают редко, как правило, у пациентов с почечной недостаточностью, а также с коллагенозами. При применении ингибиторов АПФ у пациентов с коллагенозами и/или почечной недостаточностью необходим регулярный контроль количества лейкоцитов.

Особые указания

период полувыведения квинаприлата увеличивается при снижении клиренса креатинина. Рекомендуемые максимальные начальные дозы для пациентов с нарушенной функцией почек: при клиренсе креатинина >60 мл/мин - 10 мг, 30-60 мл/мин - 5 мг, 10-30 мл/мин - 2,5 мг. Нет достаточного опыта применения препарата при клиренсе креатинина менее 10 мл/мин. У лиц с повышенной чувствительностью вследствие угнетения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы возможно нарушение функции почек. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых функция почек зависит от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, терапия ингибиторами АПФ, включая квинаприл, может привести к развитию олигурии и/или прогрессирующей азотемии и редко - ОПН, в том числе с летальным исходом. Период выведения квинаприлата увеличен из-за снижения клиренса креатинина. Пациентам с клиренсом креатинина <60 мл/мин квинаприл следует назначать в более низкой дозе (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Дозу препарата таким пациентам следует титровать от низкой до более высокой, учитывая терапевтический эффект, а также регулярно контролировать функции почек (хотя в начальных исследованиях не выявлено ее дальнейшего ухудшения при использовании квинаприла). В клинических исследованиях у пациентов с АГ и односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий терапия ингибитором АПФ может приводить к повышению уровня азота мочевины и креатинина сыворотки крови. Это повышение обычно обратимо при отмене ингибитора АПФ и/или диуретика. В таких случаях следует контролировать функцию почек у пациентов на протяжении первых нескольких недель терапии. При необходимости хирургического вмешательства следует проинформировать анестезиолога о том, что пациент принимает квинаприл, поскольку возможно развитие выраженной артериальной гипотензии/коллапса. Ингибиторы АПФ, включая квинаприл, в ограниченном количестве выделяются с грудным молоком, поэтому в период лечения Аккупро рекомендуется прекратить кормление грудью. Если это невозможно, следует контролировать уровень АД, содержание калия в плазме крови и функциональное состояние почек у грудного ребенка. Безопасность и эффективность квинаприла у детей не установлена. Возраст не оказывает существенного влияния на эффективность и профиль безопасности препарата, поэтому рекомендуемая начальная доза Аккупро у пациентов пожилого возраста составляет 10 мг 1 раз в сутки; при необходимости она может быть скорректирована с учетом уровня АД. Данные о влиянии на способность управлять автотранспортом и работать с потенциально опасными механизмами отсутствуют.

Взаимодействие

прием тетрациклина вместе с квинаприлом уменьшает абсорбцию тетрациклина приблизительно на 28-37%. Уменьшение абсорбции обусловлено присутствием карбоната магния как наполнителя в препарате Аккупро. У пациентов, которые одновременно принимали препараты лития и ингибиторы АПФ, отмечался повышенный уровень лития в сыворотке крови и симптомы токсичности лития. Назначать комбинацию этих препаратов следует с осторожностью; рекомендуется частый контроль уровня лития в сыворотке крови. Дополнительное использование диуретика повышает риск развития литиевой интоксикации. При назначении квинаприла с пропранололом, гидрохлоротиазидом, дигоксином или циметидином не наблюдалось никаких клинически значимых фармакокинетических взаимодействий. Антикоагулянтный эффект при однократном приеме варфарина (по показателю протромбинового времени) существенно не изменяется при одновременном приеме квинаприла 2 раза в сутки. Одновременная терапия тиазидными диуретиками и/или блокаторами в-адренорецепторов усиливает антигипертензивный эффект квинаприла. При одновременном назначении квинаприла с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен или амилорид), калиевыми добавками или калийсодержащими солезаменителями их следует применять с осторожностью и при соответствующем контроле уровня калия в сыворотке крови. У пациентов, принимающих квинаприл (как и другие ингибиторы АПФ), уровень калия в сыворотке крови может повышаться. При одновременном применении квинаприл может уменьшать гипокалиемию, вызванную тиазидными диуретиками. В связи с риском дальнейшего повышения уровня калия в сыворотке крови, сочетанную терапию с калийсберегающими диуретиками следует начинать с осторожностью, регулярно контролируя уровень калия в сыворотке крови. У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек, которые принимают НПВП, после начала приема ингибиторов АПФ вероятно дальнейшее ухудшение функции почек. Обычно это состояние обратимо. Возможно снижение терапевтического эффекта квинаприла при одновременном назначении с НПВП. Ингибиторы АПФ, включая квинаприл, могут повышать чувствительность к инсулину или пероральным гипогликемизирующим препаратам, что может приводить к развитию гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом. В этом случае необходимы дополнительные наблюдения.

Передозировка

наиболее вероятным клиническим проявлением передозировки может быть тяжелая артериальная гипотензия, требующая в/в введения плазмозамещающих р-ров. Проводят симптоматическую и поддерживающую терапию. Гемодиализ и перитонеальный диализ не оказывают существенного влияния на выведение квинаприла и квинаприлата.

Условия хранения

в сухом, защищенном от света месте при температуре до 25 °С.

Форма выпуска

Содержит квинаприл в форме гидрохлорида.