ЦИПРАМИЛ / CIPRAMIL

Фармакологические свойства

циталопрам является мощным ингибитором обратного захвата серотонина (5-гидрокситриптамина). При длительном приеме циталопрама не наблюдается ослабления эффекта обратного захвата серотонина. Циталопрам является исключительно селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), влияние на обратный захват норадреналина, допамина и ГАМК отсутствует или минимально. В отличие от многих трициклических антидепрессантов и некоторых СИОЗС циталопрам не имеет или имеет очень низкую степень сродства к другим рецепторам, включая серотониновые 5-HT1А-, 5-HT2-рецепторы, дофаминовые D1- и D2-рецепторы, α1- , α2- , β-адренергические рецепторы, гистаминовые H1-, мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы, чем объясняется меньшее количество побочных эффектов при применении циталопрама, таких как сухость во рту, нарушение мочеиспускания, функции ЖКТ, зрения, сонливость, кардиотоксичность и ортостатическая гипотензия. Фармакодинамика. Признаком антидепрессантной активности является угнетение фазы сна быстрого движения глаз. Равно как и трициклические антидепрессанты, другие СИОЗС и ингибиторы МАО, циталопрам подавляет фазу быстрого движения глаз и усиливает глубокий медленноволновой сон. Циталопрам не связывается с опиатными рецепторами, но усиливает антиноцицептивный эффект опиоидных анальгетиков. Циталопрам не влияет на когнитивную и психомоторную деятельность и не имеет или имеет минимально выраженные седативные свойства, даже в комбинации с алкоголем. Циталопрам в рамках исследований не влиял на деятельность сердечно-сосудистой системы. Циталопрам не влияет на уровень гормона роста в плазме крови. Как и другие СИОЗС, циталопрам может повышать уровень пролактина в плазме крови, благодаря стимулирующему действию серотонина, но без клинически значимых последствий. Фармакокинетика. Абсорбция практически полная и не зависит от приема пищи. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3 ч после приема. Биодоступность эсциталопрама составляет приблизительно 80%. Связывание с белками ≤80%. Метаболизм происходит путем деметилирования, дезаминирования и окисления. Кинетика неизмененного циталопрама является линейной. Метаболиты сохраняют активность. T1/2 препарата составляет 1,5 сут. Выводится с мочой и калом. Равновесная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 нед от начала лечения. У пациентов пожилого возраста T1/2 увеличивается до 1,5–3,75 сут ввиду более низкой скорости метаболизма, а равновесная концентрация приблизительно в 2 раза выше по сравнению с пациентами молодого возраста. При нарушении функции печени циталопрам элиминируется медленнее. Показатели периода полувыведения и равновесной концентрации приблизительно в 2 раза выше таковых у пациентов с нормальной функцией печени при приеме равнозначной дозы препарата. У пациентов со снижением функции почек легкой или умеренной степени циталопрам элиминируется медленнее, без значительного изменения фармакокинетики. Информации относительно лечения пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина ≤20мл/мин) на сегодня нет.

Показания

депрессии различной этиологии и вида, панические расстройства с/без агорафобии, обсессивно-компульсивные расстройства.

Применение

Ципрамил принимают ежедневно 1 раз в сутки в любое время в течение дня независимо от приема пищи. Лечение депрессии. В начале лечения взрослым назначают 20 мг препарата внутрь 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности и тяжести заболевания доза может быть повышена до 60 мг/сут. Антидепрессивный эффект обычно наступает через 2–4 нед. Лечение депрессии является симптоматическим, поэтому должно длиться на протяжении 6 мес с целью профилактики рецидива заболевания. Панические расстройства. В начале лечения взрослым рекомендуют принимать 10 мг препарата внутрь 1 раз в сутки на протяжении 1-й недели, повышая дозу до 20 мг 1 раз в сутки. Доза может быть в дальнейшем повышена до 60 мг/сут в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента. У некоторых пациентов отмечали усиление выраженности симптомов тревоги в начале терапии антидепрессантами. Такая парадоксальная реакция со временем исчезала на протяжении 2 нед беспрерывного лечения. Начальную минимальную дозу рекомендуют для снижения вероятности возникновения парадоксальной тревожной реакции. Терапевтическая эффективность циталопрама при лечении панических расстройств достигается после 3 мес беспрерывного приема препарата. Лечение обсессивно-компульсивных расстройств. Рекомендуемая начальная доза составляет 20 мг. В зависимости от клинической оценки доза может быть повышена до 60 мг. Пациенты пожилого возраста. Рекомендуемая суточная доза для лиц пожилого возраста составляет 20 мг. В зависимости от индивидуальной чувствительности и тяжести депрессии доза может быть повышена до максимальной — 40 мг/сут. Дозирование при нарушении функции печени. При печеночной недостаточности доза может быть снижена до минимальной суточной дозы. Дозирование при нарушении функции почек. Снижение дозы не является обязательным при почечной недостаточности легкой или средней степени тяжести. Антидепрессивный эффект обычно наступает на 2–4-й неделе после начала лечения. Прием антидепрессантов следует продолжать на протяжении определенного времени, обычно до 6 мес после выздоровления для предотвращения рецидива. У пациентов с рекуррентной депрессией (униполярной) поддерживающая терапия может быть необходима на протяжении нескольких лет для предупреждения новых эпизодов. Максимальная эффективность циталопрама при лечении панических расстройств достигается после 3 мес применения препарата и поддерживается благодаря продолжению лечения. Отмену препарата следует проводить постепенно, на протяжении нескольких недель.

Противопоказания

повышенная чувствительность к активному веществу или любому компоненту препарата. Сочетанное применение с ингибиторами МАО и первые 2 нед после их отмены. Лечение ингибиторами МАО должно начинаться не ранее чем через 7 дней после прекращения приема Ципрамила. Одновременное применение пимозида. Состояния с признаками серотонинового синдрома.

Побочные эфекты

преходящие и незначительно выраженные. Наблюдаются на протяжении 1–2-й недели лечения и постепенно исчезают. Установлена зависимость выраженности следующих симптомов от дозы препарата: гипергидроз, сухость во рту, бессонница, сонливость, диарея, тошнота и утомляемость.

Особые указания

Гипонатриемия При применении СИОЗС иногда возможно развитие такого побочного эффекта, как гипонатриемия, что, возможно, связано с нарушением секреции антидиуретического гормона. Группа риска включает преимущественно женщин пожилого возраста. Риск суицида Депрессия обусловливает повышенный риск возникновения суицидальных мыслей, попыток, самоповреждений и суицида. Такой риск существует вплоть до достижения стабильной ремиссии. Поскольку улучшения состояния может не произойти на протяжении первых недель лечения, следует внимательно наблюдать за пациентом до выраженного улучшения состояния. Исходя из клинического опыта, риск суицида может повышаться на начальных этапах выздоровления. Другие психические нарушения, по поводу которых назначается циталопрам, также могут быть связаны с повышенным риском возникновения суицидальных случаев. Кроме того, такие состояния могут сопровождать тяжелое депрессивное расстройство. Поэтому особенности применения циталопрама относятся также к другим психическим нарушениям. Пациенты с суицидальными попытками в анамнезе или выраженными суицидальными идеями еще до начала лечения имеют высокий риск суицидальных попыток, мыслей, поэтому следует тщательно мониторировать их состояние на протяжении терапии. Кроме того, существует достоверное повышение риска возникновения суицидального поведения у лиц молодого возраста. Пациенты и их близкие должны быть предупреждены о необходимости внимательного мониторирования таких случаев и немедленного обращения за медицинской помощью в случае развития данных симптомов. Акатизия Применение СИОЗС связывают с развитием акатизии, которая характеризуется неприятным изнурительным ощущением беспокойства и непоседливости одновременно с неспособностью стоять или сидеть на одном месте. Такое состояние возможно на протяжении первых нескольких недель лечения. Повышение дозы у пациентов с акатизией может быть неблагоприятно. Мания У пациентов с маниакально-депрессивным расстройством возможно изменение фазы. Применение препарата следует прекратить, если пациент находится в маниакальной стадии основного заболевания. Судороги Как и другие антидепрессанты, циталопрам следует применять с осторожностью у пациентов с судорогами в анамнезе. Сахарный диабет Как и другие психотропные препараты, циталопрам может изменять чувствительность тканей к инсулину и глюкозе, что требует коррекции антидиабетической терапии у пациентов. Кроме того, депрессия может влиять на баланс глюкозы. Серотониновый синдром Необходимо с осторожностью применять циталопрам со средствами серотонинергического действия, например суматриптан и другие триптаны, трамадол и триптофан. Серотониновый синдром может проявляться тревогой, спутанностью сознания, тремором, миоклонусом и гипертермией. Кровоизлияния При приеме СИОЗС возможно развитие кровоизлияний (экхимозы и пурпура). Необходимо с осторожностью назначать данную группу препаратов пациентам со склонностью к кровотечениям, а также при сочетанном применении антикоагулянтов и лекарственных средств, влияющих на свертывание крови (например атипичные нейролептики и фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота и другие НПВП, тиклопидин и дипиридамол). Электросудорожная терапия Клинический опыт сочетанного применения СИОЗС и электросудорожной терапии ограничен, поэтому рекомендуют соблюдать осторожность при применении подобной комбинации. Реверсивные селективные ингибиторы МАО типа А Комбинировать циталопрам и ингибиторы МАО типа А не рекомендуют ввиду повышенного риска возникновения серотонинового синдрома. Зверобой Сочетанное применение СИОЗС и растительных средств, содержащих зверобой, может привести к повышению частоты побочных реакций. Симптомы отмены обычно возникают после внезапного прекращения лечения. Риск возникновения таких симптомов зависит от нескольких факторов, в том числе от продолжительности терапии, терапевтической дозы и скорости снижения дозы. Наиболее распространенными проявлениями являются: головокружение, сенсорные нарушения (парестезия), нарушения сна, тревога, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, гипергидроз, головная боль, диарея, усиленное сердцебиение, эмоциональная лабильность, раздражительность и нарушения зрения. Большинство этих симптомов преходящие и незначительно выражены, однако у некоторых пациентов могут быть тяжелыми и/или продолжительными. Обычно симптомы отмены исчезают на протяжении 2 нед, однако у некоторых пациентов могут длиться 2–3 мес или дольше. С целью предотвращения симптомов отмены рекомендуют постепенное прекращение применения препарата на протяжении нескольких недель или месяцев, в зависимости от состояния пациента. Таблетки препарата содержат моногидрат лактозы. Пациентам с редкой наследственной формой непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или мальабсорбцией глюкозы-галактозы препарат назначать не следует. Период беременности и кормления грудью. Опыт применения препарата в период беременности ограничен, однако нет сообщений, которые могли бы обусловить необходимость предосторожности. Ципрамил проникает в грудное молоко. Доза, получаемая ребенком с грудным молоком, составляет приблизительно 5% от принимаемой суточной дозы. Однако имеющихся данных недостаточно для оценки степени риска для ребенка. Дети. Антидепрессанты не следует применять для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет. Суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессию, оппозиционное поведение и гнев) чаще отмечали в клинических испытаниях среди детей и подростков, принимавших антидепрессанты, по сравнению с группой, принимавшей плацебо. При назначении препарата, обусловленном клинической необходимостью, следует внимательно наблюдать за появлением суицидальных симптомов у пациента. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Циталопрам не снижает интеллектуальную функцию и психомоторную активность. Однако пациенты, принимающие психотропные препараты, должны быть предупреждены о снижении внимания и способности к его концентрации.

Взаимодействие

Фармакодинамические взаимодействия Известно несколько случаев серотонинового синдрома при применении циталопрама с моклобемидом и буспироном. Недопустимые комбинации Ингибиторы МАО неселективные и селективные типа А (моклобемид). Пимозид При взаимодействии циталопрама с пимозидом происходит усиление побочных эффектов последнего, поэтому сочетанное применение противопоказано. Комбинации, которые требуют осторожности Селегилин (селективный ингибитор МАО типа Б) В рамках исследований клинически значимых взаимодействий не отмечали, переносимость комбинации селегилина и циталопрама удовлетворительная. Серотонинергические лекарственные препараты Литий и триптофан В рамках исследований сочетанного применения циталопрама с литием взаимодействий на уровне фармакодинамики не выявлено. Однако зафиксированы случаи усиления эффектов при применении СИОЗС одновременно с литием и триптофаном, поэтому комбинацию циталопрама с данными лекарственными средствами следует применять с осторожностью. Комбинация с серотонинергическими средствами (например трамадолом, суматриптаном) может привести к усилению эффектов серотонина. Алкоголь Комбинация СИОЗС с алкоголем нецелесообразна. Однако в исследованиях не доказаны нежелательные фармакодинамические взаимодействия циталопрама с алкоголем. Фармакокинетические взаимодействия Биотрансформация циталопрама регулируется изоферментами CYP 2C19, CYP 3A4 и CYP 2D6 системы цитохрома P450. Тот факт, что циталопрам метаболизируется более чем одним CYP, означает маловероятное угнетение его биотрансформации и недостоверное возникновение фармакокинетического взаимодействия при применении с другими лекарственными средствами. Влияние других средств на фармакокинетику циталопрама Комбинация с кетоконазолом (мощный ингибитор CYP 3A4) не изменяет фармакокинетику циталопрама. Исследование фармакокинетического взаимодействия лития и циталопрама не выявило фармакокинетических взаимодействий. Циметидин (сильный ингибитор CYP 2D6, CYP 3A4 и CYP 1A2) приводит к умеренному повышению средней равновесной концентрации циталопрама. При сочетанном применении с циметидином снижать дозу циталопрама не рекомендуется. Влияние циталопрама на другие лекарственные средства Комбинация циталопрама с метопрололом приводит к повышению концентрации метопролола в 2 раза, но к статистически незначительному усилению действия метопролола на уровень АД и ЧСС. Изменения фармакокинетики были очень незначительные или отсутствовали при сочетанном применении циталопрама с клозапином, теофиллином, варфарином, имипрамином, мефенитоином, спартеином, амитриптилином, рисперидоном, карбамазепином и триазоламом.

Передозировка

Симптомы: сонливость, напряженное выражение лица, эпизодическое возникновение эпилептических судорог, синусовой тахикардии, гипергидроз, тошнота, рвота, цианоз, гипервентиляция, кома. Лечение симптоматическое. Специфического антидота нет. Необходимо промыть желудок как можно быстрее после перорального приема препарата. В случае приема 600 мг препарата рекомендуется мониторинг ЭКГ. Судорожный синдром можно купировать диазепамом. Расширение комплекса QRS на ЭКГ рекомендуется нормализовать путем инфузии гипертонического р-ра натрия хлорида.

Условия хранения

при температуре не выше 25 °C.