РЕЯТАЗ, РЕАТАЗ (атазанавира сульфат) / REYATAZ (atazanavir sulfate)

Фармакологические свойства

Фармакодинамика Атазанавир является азапептидным ингибитором протеазы ВИЧ-1. Это вещество селективно ингибирует вирус-специфический процессинг вирусных Gag-Pol протеинов в ВИЧ-инфицированных клетках, предотвращая образование зрелых вирионов и заражение других клеток. В процессе лечения у некоторых пациентов может развиться резистентность (устойчивость) к действию препарата (специфическая резистентность) или к действию как атазанавира, так и других ингибиторов протеазы ВИЧ (перекрестная резистентность). Резистентность и перекрестная резистентность Резистентность и перекрестная резистентность к ингибиторам протеазы ВИЧ наблюдалась в различной степени ее проявления. Резистентность к атазанавиру не всегда является препятствием для последовательного применения других ингибиторов протеазы ВИЧ. Резистентность in vitro (в культуре клеток) Чувствительность к атазанавиру изучали на культуре клеток, выделенных у пациентов, прежде не получавших Реатаз. Выявлена четкая тенденция к снижению чувствительности к атазанавиру клеток, обнаруживших высокий уровень множественной резистентности к другим ингибиторам протеазы ВИЧ. Напротив, чувствительность к атазанавиру сохранялась у клеток, резистентных только к 1-2 ингибиторам протеазы ВИЧ. Резистентность in vivo Исследования показали четкую зависимость развития резистентности от того, получал ли пациент ранее антиретровирусную терапию, и если да, применялся ли атазанавир в качестве единственного ингибитора протеазы ВИЧ или в комбинации с ритонавиром. Пациенты, ранее не получавшие антиретровирусной терапии: Реатаз 400 мг (без ритонавира) Не выявлено перекрестной резистентности между атазанавиром и ампренавиром. Фенотипический анализ изолированных клеток показал развитие устойчивости, специфической только для атазанавира и сочетавшейся с повышением чувствительности к другим ингибиторам протеаз ВИЧ. Реатаз 300 мг/ритонавир 100 мг Исследование эффективности комбинации атазанавир/ритонавир (или атазанавир/лопинавир/ритонавир) у пациентов, ранее не получаваших антиретровирусной терапии, показало, что через 96 недель после начала терапии только в одном случае неудачи терапии развилась фенотипическая устойчивость к атазанавиру. Пациенты, ранее получавшие антиретровирусную терапию: Реатаз или Реатаз/ритонавир В большинстве случаев неудачи терапии на 48-ой неделе у пациентов развивалась множественная резистентность к различным ингибиторам протеазы ВИЧ, а не специфическая устойчивость к атазанавиру. Фармакокинетика Фармакокинетические свойства атазанавира оценивались на здоровых добровольцах и ВИЧ-инфицированных пациентах. Абсорбция: при длительном приеме препарата Реатаз в дозе 400 мг один раз в день одновременно с приемом легко усвояемой пищи максимальная равновесная концентрация атазанавира в плазме устанавливается примерно через 2,7 часа после приема. Устойчивая равновесная концентрация атазанавира достигается между 4-ым и 8-ым днями приема. Влияние пищи: применение препарата Реатаз вместе с пищей улучшает его биодоступность и уменьшает фармакокинетическую вариабельность. Применение комбинации Реатаз/ритонавир с пищей улучшает биодоступность атазанавира. Распределение: атазанавир на 86% связывается с белками сыворотки крови, при этом степень связывания с белками не зависит от концентрации. В аналогичной степени атазанавир связывается с альфа-1 кислым гликопротеином и альбумином. Атазанавир определяется в спинномозговой и семенной жидкостях. Метаболизм: атазанавир метаболизируется в основном посредством изофермента CYP3A4 с образованием окисленных метаболитов. Метаболиты выделяются в желчь в свободном виде или в виде конъюгатов с глюкуроновой кислотой. Незначительная часть атазанавира метаболизируется путем N-дезалкилирования и гидролиза. Выведение: После однократного введения 14С-атазанавира (400 мг), в кале и моче определялось, соответственно, 79% и 13% общей радиоактивности. Доля неизмененного атазанавира в кале и моче составляла, соответственно, около 20% и 7% введенной дозы. Средний период полувыведения атазанавира у здоровых добровольцев и ВИЧ-инфицированных взрослых составлял около 7 часов при приеме в дозе 400 мг в день с легко усвояемой пищей.

Показания

ВИЧ-1 инфекция, в комбинации с другими антиретровирусньши препаратами, у пациентов, ранее получавших или не получавших антиретровирусную терапию.

Применение

Препарат принимают внутрь в составе комбинированной терапии. Решение о начале терапии принимает врач, имеющий опыт лечения ВИЧ-инфекции. Режим дозирования для пациентов, ранее не получавших антиретровирусной терапии: # Реатаз 400 мг один раз в день во время еды; # Реатаз 300 мг и рнтонавир 100 мг один раз в день во время еды. Режим дозирования для пациентов, ранее получавших антиретровирусную терапию: # Реатаз 300 мг и ритонавир 100 мг один раз в день во время еды. Применение препарата Реатаз без ритонавира не рекомендуется для пациентов с неблагоприятным вирусологическим исходом ранее проведенной антиретровирусной терапии. Пациенты с почечной недостаточностью: коррекция дозы не требуется для пациентов, не находящихся на гемодиализе. Для пациентов на гемодиализе, ранее не получавших антнретровирусной терапии, рекомендуется применение препарата Реатаз 300 мг в комбинации с ритонавиром 100 мг. Препарат Реатаз не следует назначать пациентам на гемодиализе, ранее получавшим антиретровирусную терапию. Пациенты с печеночной недостаточностью: следует соблюдать осторожность при назначении препарата Реатаз без ритонавпра пациентам с печеночной недостаточностью легкой или средней степени тяжести. При печеночной недостаточности средней степени, рекомендуется снизить дозу до 300 мг один раз в день. Реатаз при любых режимах дозирования; не следует применять при тяжелой степени печеночной недостаточности. Применение препарата Реатаз в комбинации с ритонавиром у пациентов с печеночной недостаточностью не изучалось, поэтому данную комбинацию не следует использовать у этих пациентов. Пожилые пациенты: клинические исследования препарата не включали достаточное количество пациентов в возрасте 65 лет и старше. Основываясь на фармакокинетических данных, коррекция дозы в зависимости от возраста не требуется. Комбинированная терапия: Диданозин: диданозин следует принимать натощак, а Реатаз во время приема пищи, поэтому при комбинированной терапии рекомендуется принимать диданозин через 2 часа после приема препарата Реатаз с пищей. Тенофовир: рекомендуется применение комбинации Реатаз 300 мг и ритонавнр 100 мг совместно с тенофовиром 300 мг (все препараты следует принимать один раз в день во время приема пищи). Применение препарата Реатаз (без ритонавпра) совместно с тенофовиром не рекомендуется.

Противопоказания

* Повышенная чувствительность к атазанавиру или любому другомукомпоненту препарата; * Тяжелая печеночная недостаточность при любых режимах дозирования; * Комбинация Реатаз/ритонавир у пациентов с печеночной недостаточностью; * Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция * Реатаз в комбинации с астемизолом, терфенадином, цизапридом, пимозидом, бепридилом, хинидином, триазоламом, мидазоламом (для приема внутрь), алкалоидами спорыньи (особенно эрготамином, дигидроэрготамином, эргометрином, метилэргометрином), препаратами Зверобоя продырявленного, симвастатином, ловастатином, индинавиром, иринотеканом, рифампицином; * Комбинация Реатаз/ритонавир совместно с хинидином; * Детский возраст до 18 лет. С осторожностью: сахарный диабет, гипергликемия, дислипидемия, гипербилирубинемия, нефролптиаз, вирусные гепатиты, заболевания печени, гемофилия А и В, синдром врожденного удлинения интервала PR, синдром врожденного удлинения интервала QT, повышенная кислотность желудочного сока, совместное применение с невирапином, эфавирензом, глюкокортикоидами.

Побочные эфекты

Наиболее частыми нежелательными явлениями (НЯ) любой степени тяжести, отмечавшимися при применении препарата Реатаз и одного или нескольких нуклеозидных, нуклеотидных и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы с частотой более 10% и, возможно, связанным» с терапией, были: тошнота (20%), желтуха (13%) и диарея (10%). Желтуха отмечалась спустя несколько дней или месяцев после начала лечения и у менее чем 1% пациентов приводила к отмене препарата. Липодистрофия средней или тяжелой степени, отмечавшаяся при приеме препарата Реатаз и одного или более нуклеозидных, нуклеотидных и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, и, возможно связанная с лечением, отмечалась у 5% пациентов. Условные обозначения встречаемости НЯ: «очень часто» (>1/10), «часто» (>1/100, <1/10), «нечасто» (>1/1000, <1/100), «редко» (>1/10000, <1/1000) и «крайне редко» (<1/10000). Со стороны иммунной системы: нечасто – аллергические реакции. Со стороны центральной нервной системы: часто – головная боль, нечасто – периферическая нейропатия, головокружение, потеря памяти, сонливость. Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота, рвота; нечасто – сухость во рту, извращение вкуса, метеоризм, гастрит, панкреатит, афтозный стоматит, вздутие живота. Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто – сыпь; нечасто – облысение, зуд, крапивница; редко – вазодилатация, везикулобуллезная сыпь, экзема. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительных тканей: нечасто – артралгия; мышечная атрофия, миалгия; редко – миопатия. Со стороны мочевыделительной системы: нечасто – гематурия, учащенное мочеиспускание, протеинурия, нефролитиаз; редко – боли в области почек. Со стороны органов чувств: часто – желтушность склер. Со стороны обмена веществ: нечасто – анорексия, повышенный аппетит, снижение массы тела, увеличение массы тела, постмаркетинговые данные (частота неустановлена) – гипергликемия, сахарный диабет. Со стороны репродуктиеной системы: нечасто – гинекомастия: Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто – повышение артериального давления, обморок, редко – отеки, учащенное сердцебиение. Постмаркетинговые данные (частота не установлена) – AV блокада второй и третьей степени, удлинение интервала QTc, сердечные аритмии типа «torsades des pointes». Со стороны респираторной системы: нечасто – одышка. Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень часто — холелитиаз; нечасто – гепатит; редко – гепатоспленомегалия, постмаркетинговые данные (частота не установлена) – холелитиаз, холецистит, холестаз. Расстройства общего характера: часто — общая слабость, усталость; нечасто – боли в груди, лихорадка, общее недомогание. Наиболее распространенным отклонением лабораторных показателей у пациентов, получавших лечение, в состав которого входили Реатаз и один или более нуклеозидных, нуклеотидных и ненуклеозндных ингибиторов обратной транскриптазы, было повышение общего билирубина (87%), особенно непрямого (несвязанного) билирубина в сыворотке крови. Другие значимые отклонения лабораторных параметров отмечались у >2% больных: повышение активности креатинфосфокиназы (7%), повышение активности аланинаминотрансферазы/сывороточной глутаматшфуваттрансаминазы (5%), снижение количества нейтрофильных лейкоцитов (5%), активности аспартат-аминотрансферазы /сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы (3%), увеличение активности липазы (3%).

Особые указания

Пациентов необходимо предупредить о том, что антиретровирусная терапия не предотвращает риск передачи ВИЧ через кровь или во время половых контактов, в связи с чем следует соблюдать меры предосторожности. Сахарный диабет/гипергликемия На фоне лечения ингибиторами протеазы ВИЧ у некоторых ВИЧ-инфицированных пациентов отмечены гипергликемия, возникновение сахарного диабета или обострение уже имеющегося сахарного диабета. В некоторых случаях отмечался диабетический кетоацидоз. Причинно-следственная связь между терапией ингибиторами протеазы ВИЧ и этими случаями не установлена. Гемофилия У пациентов с гемофилией типа А и В на фоне лечения ингибиторами протеазы ВИЧ отмечались кровотечения, в том числе спонтанные кожные кровоизлияния и гемартрозы, Некоторым из этих пациентов требовалось введение фактора свертывания крови VIII. В большинстве случаев лечение ингибиторами протеазы ВИЧ было продолжено или возобновлено после перерыва. Причинно-следственная связь между терапией ингибиторами протеазы ВИЧ и этими случаями не установлена. Перераспределение жировой клетчатки Отмечались единичные случаи перераспределения жировой клетчатки, что проявлялось ожирением по центральному типу, увеличением жировой клетчатки в дорсоцервикальной зоне («буйволиный, горб»), похудание конечностей и лица, увеличение груди, «кушингоидное лицо». Причинная связь между терапией ингибиторами протеазы ВИЧ и этими случаями не установлена. Синдром восстановления иммунитета У ВИЧ-инфицированных пациентов в начале комбинированной антиретровирусной терапии могут появиться признаки воспалительной реакции в ответ на протекающие бессимптомно или остаточные оппортунистические инфекции (вызванные Mycobacterium avium, цитомегаловирусом, Pneumocystis jiroveci или туберкулез). Могут потребоваться обследование и соответствующее лечение. Печеночная недостаточность Атазанавир метаболизируется, главным образом, в печени, поэтому у пациентов с печеночной недостаточностью препарат следует применять с осторожностью из-за возможного увеличения его концентрации. У пациентов с вирусным гепатитом В или С или отмеченной до начала лечения повышенной активностью трансаминаз присутствует риск дальнейшего повышения активности трансаминаз. Гипербилирубинемия У пациентов, получавших Реатаз, отмечались случаи обратимого увеличения непрямого (свободного) билирубина, связанного с ингибированием УДФ-глюкуронозилтрансферазы (УГТ). Следует учесть, что увеличение активности трансаминаз, отмечающееся при повышенном билирубине у пациентов, получающих Реатаз, может быть вызвано другими заболеваниями, также сопровождающимися гипербилирубинемией. Нет долгосрочных данных о безопасности применения у пациентов, имеющих длительно сохраняющийся уровень билирубина, более чем в 5 раз превышающий норму. Если желтуха или пожелтение склер представляют для пациента косметическую проблему, можно рассмотреть возможность назначения альтернативной препарату Реатаз антнретровирусной терапии. Снижение дозы препарата Реатаз не рекомендуется ввиду отсутствия данных об эффективности сниженных доз. Удлинение PR интервала Атазанавир может удлинять PR интервал у некоторых пациентов. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушениями сердечной проводимости. Следует соблюдать осторожность при совместном применении препарата Реатаз с препаратами, удлиняющими PR интервал (например, атенолол, дилтиазем, верапамил). Сыпь Макулопапулезная сыпь, обычно от легкой до средней степени, может наблюдаться в течение первых 3 недель от начала терапии препаратом Реатаз. У большинства пациентов сыпь исчезает в течение 2 недель при продолжении терапии. Применение препарата должно быть прекращено при развитии тяжелой степени сыпи. Нефролитиаз В ходе постмаркетинговых исследовании по безопасности применения препарата Реатаз у ВИЧ-инфицированных пациентов отмечались случаи нефролитиаза. При наличии симптомов нефролитиаза следует временно прервать терапию или полностью прекратить прием препарата.

Взаимодействие

Атазанавир метаболизируется в печени с участием системы цитохрома Р450; он также является ингибитором изофермента CYP3A4, входящего в данную систему. Совместное применение препарата Реатаз и других препаратов с теми же путями метаболизма, (блокаторы «медленных» кальциевых каналов, ингибиторы З-гидроки-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза), иммунодепрессанты, ингибиторы фосфодизстеразы) может привести к увеличению концентрации одного из них в плазме, что может привести к усилению выраженности или пролонгации его терапевтических и побочных эффектов. Совместное применение препарата Реатаз и препаратов, индуцирующих CYP3A4 (рифампицин), может привести к значительному падению концентрации атазанавира в плазме и снижению вследствие этого его терапевтической активности. Совместное применение препарата Реатаз и препаратов, ингибирующих CYP3A4, может привести к увеличению концентрации атазанавира в. плазме, Выраженность СУРЗА4-опосредованных взаимодействий атазанавира с другими препаратами (изменение эффекта атазанавира или изменение эффекта другого препарата) может изменяться при приеме препарата Реатаз с ритонавиром, мощным ингибитором CYP3A4. Для полноты информации о взаимодействиях лекарственных препаратов с ритонавиром следует ознакомиться с инструкцией по применению ритонавира. Препараты, которые не следует назначать совместно с препаратом Реатаз: Хиниднн: применение вместе с комбинацией Реатаз/ритонавир противопоказано в связи с риском серьезных и угрожающих жизни аритмий. Рифампицин: при совместном применении атазанавира с рифампицином значительно снижается концентрация атазанавира в плазме крови, что ведет.к снижению терапевтической эффективности и развитию резистентности к препарату Реатаз. Одновременное применение атазанавира и рифампицина противопоказано. Иринотекан: атазанавир ингибирует УДФ-глюкуронозилтрансферазу (УГТ) и может оказывать влияние на метаболизм иринотекана, вызывая повышение его токсичности, поэтому совместное применение с атазанавира с иринотеканом противопоказано. Бепридил: в связи с высоким риском развития угрожающих жизни побочных эффектов совместное применение с препаратом Реатаз противопоказано. Производные эрготамина (дигидроэрготамин, эрготамин, эргометрин, метилэргометрин): в связи с высоким риском развития угрожающих жизни побочных эффектов совместное применение с препаратом Реатаз противопоказано. Проявления острой токсичности производных эрготамина: периферический вазоспазм, ишемия конечностей и других зон. Цизаприд: в связи с высоким риском развития угрожающих жизни побочных эффектов (аритмия) совместное применение с препаратом Реатаз противопоказано. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, симвастатин): повышенный риск развития миопатии, включая рабдомиолиз. Пимозид: в связи с высоким риском развития угрожающих жизни побочных эффектов (аритмия) совместное применение с препаратом Реатаз противопоказано. Индинавир: комбинированное применение с препаратом Реатаз не рекомендуется, так как оба препарата могут вызывать гипербилирубинемию. Мидазолам, триазолам: совместное применение с препаратом Реатаз противопоказано в связи с возможностью повышения концентрации мидазолама/триазолама и высоким риском продления седатпвного эффекта и угнетения дыхания. Препараты Зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum): комбинация с препаратом Реатаз противопоказана, так как концентрация атазанавира в плазме может снижаться, приводя к утрате терапевтического действия и развитию резистентности. Для приведенных ниже препаратов может потребоваться изменение режима дозирования в связи с ожидаемыми взаимодействиями: Антиретровирусные средства для лечения ВИЧ Нуклеозндные ингибиторы обратной транскриптазы: Диданозин: содержащиеся в таблетках диданозина буферные компоненты повышают кислотность желудочного сока, поэтому при совместном применении с таблетками диданозина эффект атазанавира заметно снижается. Реатаз не влияет на эффективность диданозина при совместном применении. Применение покрытых кишечнорастворимой оболочкой таблеток диданозина вместе с препаратом Реатаз пли с препаратами Реатаз и/или ритонавир и пищей уменьшает доступность диданозина. Диданозин следует принимать через 2 часа после приема препарата Реатаз. Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы: Тенофовир: тенофовир снижает активность атазанавира при одновременном применении Атазанавир увеличивает концентрацию тенофовира в плазме крови. Высокие концентрации тенофовпра могут усиливать побочные эффекты, связанные с приемом тенофовира, в том числе действие на функцию почек, поэтому следует осуществлять мониторинг побочных эффектов тенофовира у пациентов. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскрнптазы: Эфавиренз: комбинированная терапия препаратами Реатаз и эфавиренз приводит к уменьшению эффекта препарата Реатаз, поэтому ее следует избегать, Если применение данной комбинации абсолютно необходимо, разрешается ее использовать только у пациентов, ранее не получавших антиретровирусной терапии. При этом Реатаз 400 мг и ритонавир 100 мг назначают в виде однократной дозы во время еды, а эфавиренз 100 мг – натощак, перед сном. Невирапин: невирапин, являясь индуктором CYP3A4, снижает действие атазанавира. Кроме того, из-за увеличения концентрации невирапина возрастает его токсичность, поэтому данная комбинация не рекомендуется. Ингибиторы протеазы ВИЧ: Саквинавир (мягкие желатиновые капсулы): эффект саквинавира возрастает при совместном приеме с препаратом Реатаз. Данных, позволяющих дать соответствующие рекомендации по дозированию данной комбинации, нет. Ритонавир: при совместном применении с препаратом Реатаз концентрация атазанавира увеличивается. Другие ингибиторы протеазы ВИЧ: одновременное применение комбинации Реатаз/ритонавир с другими ингибиторами протеазы ВИЧ не рекомендуется. Другие препараты Антациды и буферные препараты: при совместном применении с антацидными и буферными препаратами снижается концентрация атазанавира в плазме крови. Реатаз следует назначать за 2 часа до или через 1 час после приема таких препаратов. Антиаритмические препараты: Амнодарон, лидокаин (при парентеральном введении), хинидин: при одновременном применении с препаратом Реатаз возможно увеличение их концентраций. Прием в таких сочетаниях требует повышенной осторожности, рекомендуется следить за концентрацией этих препаратов в плазме. Комбинация Реатаз/ритонавир противопоказана для совместного применения с хинидином из-за возможности возникновения серьезных или угрожающих жизни реакций (аритмия). Бета-адреноблокаторы: Атенолол: при одновременном применении препарата Реатаз с бета-адреноблокаторами клинически значимых фармакокинетических взаимодействий не ожидается, поэтому коррекции режима дозирования не требуется. Блокаторы «медленных» кальциевых каналов: Дилтиазем: совместное применение с препаратом Реатаз приводит к усилению действия дилтиазема и его метаболита - дезацетилдилтиазема. Рекомендуется снижение дозы дилтиазема на 50% и контроль ЭКГ. Другие блокаторы «медленных» кальциевых каналов, такие как фелодипин, нифедипин, никардипин и верапамил: следует соблюдать осторожность при совместном применении, необходимо титрование дозы блокаторов «медленных» кальциевых каналов, контроль ЭКГ. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы: Аторвастатин, церивастатин: при совместном применении с препаратом Реатаз действие аторвастатина и церивастатина может усиливаться. Риск мнопатии, включая рабдомиолиз, может возрастать. Необходимо соблюдать осторожность. Ингибиторы протонной помпы: во время лечения препаратом Реатаз ингибиторы протонной помпы назначают только в том случае, если их применение крайне показано. При совместном применении препарата Реатаз 400 мг или комбинации Реатаз 300 мг/ритонавир 100 мг с омепразолом 40 мг (все препараты один раз в день) концентрации азатанавира в плазме крови значительно снижались, что может привести к снижению терапевтической активности препарата и к развитию резистентости. Пациентам с ВИЧ при отсутствии возможного или выявленного снижения чувствительности к атазанавиру рекомендуется назначать комбинацию Реатаз 400 мг/ритонавир 100 мг с омепразолом в максимальной дозе 20 мг один раз в день (или другим препаратом из группы ингибиторов протонной помпы в соответствующей дозе). Не рекомендуется назначать омепразол в дозе более 20 мг в день (или другой препарат из группы ингибиторов протонной помпы в соответствующей дозе). Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: концентрация азатанавира в плазме крови значительно снижалась при совместном применении препарата Реатаз 400 мг один раз в день с фамотидином 40 мг дважды в день, что может приводить к снижению терапевтической активности препарата или к развитию резистентности. При лечении больных, ранее не получавших терапии, Реатаз 400 мг может применяться один раз в день с пищей за 2 часа до и не менее чем через 10 часов после применения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Однако однократная доза блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов не должна превышать дозу, соответствующую дозе фамотидина 20 мг, а общая ежедневная их доза не должна превышать дозу, соответствующую 40 мг фамотидина. Альтернативно, Реатаз 300 мг с ритонавиром 100 мг может применяться один раз в день во время еды, за 2 часа до и не менее чем через 10 часов после применения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в однократной дозе, сравнимой с 40 мг фамотидина. При лечении пациентов, ранее получаемых терапию, ежедневная доза блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов не должна превышать дозу, соответствующую 40 мг фамотидина, У таких пациентов Реатаз 300 мг/ритонавир 100 мг следует применять один раз в день с пищей за 2 часа до и не менее чем через 12 часов после применения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (один раз в день) в дозе, соответствующей 40 мг фамотидина. Альтернативно, Реатаз 300 мг/ритонавир 100 мг может применяться один раз в день во время еды одновременно с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, за 2 часа до и не менее чем через 10 часов после применения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в дозе, не превышающей дозу, которая соответствует 20 мг фамотидина. Эта доза может быть принята один или два раза в день. При назначении таким пациентам комбинации Реатаз/ритонавир и тенофовир с блокатором Н2-гистаминовых рецепторов следует использовать дозы: Реатаз 400 мг и ритонавир 100 мг один раз в день. Иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус, сиролимус): при совместном применении циклоспорина, такролимуса, сиролимуса и препарата Реатаз возможно повышение в крови концентрации иммунодепрессантов, поэтому рекомендуется мониторинг их концентраций. Антидепрессанты: Трициклическне антидепрессанты: при совместном применении препарата Реатаз с три циклическими антидепрессантами возникновение серьезных и/или угрожающих жизни побочных реакций, связанных с антидепрессантами. Рекомендуется контролировать концентрации этих препаратов при совместном применении с препаратом Реатаз. Тразодон: при совместном применении тразодона с препаратом Реатаз или с комбинацией Реатаз/ритонавир возможно увеличение концентрации тразодона в плазме крови. При совместном применении тразодона и ритонавира сообщалось о возникновении тошноты, головокружения, снижении артериального давления и кратковременной потере сознания. При совместном применении тразодона с ингибиторами CYP3A4, такими как Реатаз, следует использовать меньшие дозы тразодона. Бензодиазепины: Мндазолам метаболизируется изоферментом CYP3A4. Несмотря на то, что исследований не проводилось, при совместном применении препарата Реатаз и мидазолама можно ожидать значительного увеличения концентрации последнего. При этом увеличение концентрации мидазолама при пероральном применении будет значительно выше, чем при парентеральном введении. Применение препарата Реатаз совместно с мидазоламом для приема внутрь противопоказано. Данные об одновременном использовании препарата Реатаз с мидазоламом в виде инъекций отсутствуют; на основании данных об одновременном использовании других ингибиторов протеазы ВИЧ с мидазоламом можно предположить возможное увеличение концентрации мидазолама в плазме в 3-4 раза. При совместном применении препарата Реатаз с инъекционным мидазоламом следует соблюдать осторожность, контролировать дыхательную функцию и длительность седативного эффекта. В некоторых случаях необходима коррекция режима дозирования. Макролидные антибиотики: Кларитромицин: при совместном применении кларитромицина с препаратом Реатаз концентрация кларитромицина увеличивается, что может вызывать удлинение QT-интервала, поэтому доза антибиотика должна быть снижена на 50%. Пероральные контрацептивы: Этинилэстрадиол и норэтистерон или норгестимат: при совместном применении с препаратом Реатаз концентрации этинилэстрадиола и норэтистерона возрастают. Совместное применение комбинации Реатаз/ритонавир с этнниэстрадиолом и норгестаматом снижает среднюю концентрацию этинилэстрадиола и повышает среднюю концентрацию 17-деацетил норгестимата, активного метаболита норгестимата. В случае совместного применения пероральных контрацептивов и комбинации Реатаз/ритонавир рекомендуется использовать контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола не менее 30 мкг. Если вместе с контрацептивами используется Реатаз без ритонавира, содержание этинилэстрадиола в пероральных контрацептивах не должно превышать 30 мкг. При совместном применении препарата Реатаз и пероральных контрацептивов следует соблюдать осторожность, поскольку эффект увеличения концентрации прогестогенов не известен; риск развития акне, дислипидемии и резистентности к инсулину может увеличиваться. Совместное применение препарата Реатаз или комбинации Реатаз/ритонавир с другими формами гормональных контрацептивов (контрацептивные пластыри, контрацептивные влагалищные кольца, инъекционные контрацептивы) или с пероральными контрацептивами, содержащими прогестогены, отличные от норэтистеррона или норгестимата, а также с препаратами, содержащими менее 25 мкг этинилэстрадиола, не изучалось, поэтому данные методы контрацепции не следует использовать в сочетании с препаратом Реатаз. Противомикобактериальные препараты: Рифабутин: активность рифабутина при совместном применении с препаратом Реатаз увеличивается. При одновременном приеме этих препаратов рекомендуется снижение дозы рифабутина до 75% обычной дозы: 150 мг через день или три раза в неделю. Необходим тщательный мониторинг побочных реакций у пациентов, принимающих рифабутин и Реатаз или комбинацию Реатаз/ритонавир; может потребоваться дальнейшая коррекция дозы рифабутина. Препараты, применяющиеся при эректильной дисфункции: Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (силденафил, тадалафил, варденафил): при совместном применении ингибиторов протеазы ВИЧ с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 возможно значительное увеличение концентрации ингибиторов фосфодиэстеразьт-5 и усиление их побочных эффектов. Рекомендуются уменьшение доз: силденафил - 25 мг не чаще чем каждые 48 часов; тадалафил - 10 мг не чаще чем каждые 72 часа; варденафил - 2.5 мг не чаще чем каждые 72 часа; необходим мониторинг побочных реакций. Противогрибковые препараты: Кетоконазол, итраконазол, вориконазол: изучалось только совместное применение кетоконазола с препаратом Реатаз без ритонавира; концентрации атазанавира при использовании данной комбинации незначительно повышаются. Кетоконазол и итраконазол могут увеличивать концентрациии атазанавира и ритонавира в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при применении кетоконазола и итраконазола в суточных дозах выше 200 мг совместно с комбинацией Реатаз/ритонавир. Не рекомендуется совместное применение вориконазола с препаратами Реатаз и ритонавир. Антикоагулянты: Варфарин: из-за усиления активности варфарина одновременное применение с препаратом Реатаз может вызывать тяжелое и/или угрожающее жизни кровотечение. Рекомендуется контролировать международное нормализованное отношение (MHO). Ингаляционные/ назальные глюкокортикостероиды (взаимодействие с ритонавиром): при совместном применении ритонавира с флутиказона пропионатом здоровыми добровольцами концентрация кортизола значительно снижалась. Совместное применение комбинации Реатаз/ритонавир с флутиказоном пропионатом может привести к подобному эффекту. При совместном применении ритонавира и ингаляционных (или интраназальных) препаратов флутиказона пропионата отмечалось развитие системных побочных эффектов глюкокортнко стероидов (синдром Иценко-Кушинга, угнетение коры надпочечников). Подобные эффекты возможны и при совместном применении с другими глюкокортико стероидами, метабол и зирующихся изоферментом CYP3A4, например, с будесонидом. В связи с этим применение комбинации Реатаз/ритонавир совместно с флутиказона пропионатом или другими глюкокортико стероидами, метаболизирующимися CYP3A4, оправдано только в том случае, если потенциальная польза терапии превышает риск системных эффектов глюкокортико стероидов. При совместном применении препарата Реатаз (без ритонавира) и флутиказона пропионата концентрация последнего в плазме крови может увеличиваться. Следует соблюдать осторожность и, по возможности, использовать препараты, не содержащие флутиказона пропионат, особенно при длительном применении. Субстраты других изоферментов цитохрома P4S0 (CYP): Клинически существенных взаимодействий между атазанавиром и субстратами нзоферментов CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6, CYP2B6, CYP2A6, CYP1A2 или CYP2E1 не ожидается. Атазанавир - слабый ингибитор CYP2C8. Следует соблюдать осторожность при совместном использовании препарата Реатаз (без рнтонавира) и препаратов, в большой степени зависящих от CYP2C8 и имеющих узкий терапевтический профиль (например, паклитаксел, репаглинид). При использовании комбинации Реатаз/ритонавир совместно с субстратами CYP2C8 клинически значимых взаимодействий не ожидается. Опиоидные анальгетики: Бупренорфин: в связи с ингибированием нзоферментов CYP3A4 и UGT1A1 при совместном применении препарата Реатаз или комбинации Реатаз/ритонавир и бупренорфина концентрации бупренорфина и норбупренорфина повышались. При применении комбинации Реатаз/ритонавир с бупренорфином существенного изменения концентрации атазанавира в плазме не выявлено; применение той же комбинации, но без ритонавира, может приводить к значительному снижению концентрации атазанавира в плазме. При одновременном применении комбинации Реатаз/ритонавир и бупренорфина необходим тщательный мониторинг состояния пациента (оценка седативного действия и когнитивных функций). Может потребоваться снижение дозы бупренорфина.

Передозировка

В ходе клинических испытаний прием здоровыми добровольцами доз препарата до 1200 мг однократно не сопровождался какими-либо нежелательными явлениями. Единственный случай передозировки препарата ВИЧ-инфицированным пациентом, принявшим 29.2 г препарата (доза, в 73 раза превышающая рекомендованную дозу 400 мг) сопровождался бессимптомной блокадой обеих ножек пучка Гиса и удлинением интервала PR. Данные признаки по ЭКГ исчезли спонтанно. Ожидаемыми симптомами передозировки препарата являются желтуха без изменений результатов печеночных тестов (из-за повышения концентрации непрямого билирубина) и нарушение сердечного ритма (удлинение интервала PR). Специфического антидота нет. При передозировке препарата Реатаз следует осуществлять контроль основных физиологических показателей, вести наблюдение за общим состоянием пациента, контролировать ЭКГ, назначить промывание желудка, вызвать рвоту для удаления остатков препарата, прием активированного угля. Диализ неэффективен для выведения препарата из организма, так как атазанавир характеризуется интенсивным метаболизмом в печени и высокой степенью связывания с белками.

Условия хранения

Хранить при температуре от 15 до 25° С. Хранить в недоступном для детей месте.