ФЛИКСОТИД (флутиказона пропионат) / FLIXOTIDE (fluticasone propionate)

Фармакологические свойства

ГКС для ингаляционного применения при БА, содержит действующее вещество флютиказон (INN - fluticasonum). Оказывает выраженное противовоспалительное действие, в результате чего уменьшает выраженность и снижает частоту приступов БА, уменьшает выраженность симптомов ХОБЛ и улучшает функцию легких независимо от возраста, пола, функции легких, наличия в анамнезе курения и аллергологического статуса. Абсолютная биодоступность ингаляционного флютиказона пропионата находится в пределах 10-30% номинальной дозы в зависимости от применяемого ингаляционного устройства. Системная абсорбция осуществляется главным образом через дыхательную систему, вначале быстро, а затем в течение длительного времени. Остаток ингаляционной дозы проглатывается с минимальным системным влиянием в связи с низкой растворимостью флютиказона пропионата в воде и пресистемным метаболизмом препарата. В результате этого пероральная биодоступность препарата менее 1%. Отмечается линейное нарастание системного действия при повышении ингаляционной дозы препарата. Флютиказона пропионат характеризуется высоким плазменным клиренсом (1150 мл/мин), большим объемом распределения (около 300 л) и конечным периодом полувыведения около 8 ч. Уровень связывания с белками плазмы крови умеренно высокий (91%). Препарат быстро элиминируется из системного кровотока, главным образом путем метаболизма в неактивный метаболит с помощью фермента цитохрома Р450 CYP 3А4. Почечный клиренс флютиказона пропионата очень незначительный (менее 0,2%), из них менее 5% препарата выводится в виде метаболитов. С осторожностью следует назначать одновременно с ингибиторами CYP 3А4 в связи с потенциальным повышением системного влияния флютиказона пропионата. Данные о безопасности препарата Токсикологические исследования показали наличие типичных для сильных ГКС эффектов, но в дозах, во много раз превышающих показанные для терапевтического применения. В опытах по изучению влияния препарата на репродуктивную функцию и наличия тератогенных свойств новых данных не выявлено. Флютиказона пропионат не имеет мутагенной активности in vitro и in vivo. Опыты на животных продемонстрировали отсутствие канцерогеннного потенциала препарата, не имеет он также раздражающих и сенсибилизирующих свойств.

Показания

флютиказона пропионат проявляет выраженное противовоспалительное действие в ткани легких. Он уменьшает выраженность симптомов и снижает частоту обострений астмы у больных, ранее лечившихся лишь бронходилататорами или в сочетании с профилактическими средствами. Облегчения при непродолжительных проявлениях симптоматики, как правило, можно достичь с помощью короткодействующих бронходилататоров, но при более продолжительных обострениях необходимо как можно раньше начать кортикостероидную терапию для борьбы с воспалительным процессом. Бронхиальная астма. Больным тяжелой формой БА необходима регулярная поддерживающая терапия. У таких больных отмечают постоянные симптомы заболевания с частыми обострениями, ограниченные физические возможности и пиковую скорость выдоха (РЕF) ниже 60% базовой, с большей чем на 30% вариабельностью, которая после применения бронходилататоров полностью возвращается в норму. Таким пациентам требуются более высокие дозы ингаляционных или пероральных ГКС. При внезапном ухудшении состояния необходимо повышение дозы ГКС, потому лечение нужно проводить под постоянным врачебным наблюдением. Взрослые . Профилактическое лечение Легкая форма БА (РЕF составляет 80% и более должного, с вариабельностью менее 20%): пациенты, требующие периодического симптоматического лечения бронходилататорами. Умеренная форма БА (РЕF 60-80% должного, с вариабельностью 20-30%): пациенты, требующие регулярного противоастматического лечения и больные нестабильной астмой или с ухудшением состояния на фоне существующей профилактической терапии или только терапии бронходилататорами. Лечение обострений БА. Дальнейшее поддержание дозы может быть более удобным при применении дозированного аэрозольного или порошкового ингалятора. Дети. Каждый ребенок нуждается в проведении профилактического противоастматического лечения, включая тех, у кого не достигнут контроль симптомов БА на фоне уже проведенного лечения существующими препаратами. ХОБЛ. По данным клинических исследований, регулярное применение ингаляционного флютиказона значительно улучшает функцию легких, снижает симптоматику ХОБЛ, частоту и тяжесть обострений и необходимость в дополнительном проведении курса пероральных ГКС. Отмечают также замедление прогрессирования ухудшения состояния здоровья.

Применение

применяют только ингаляционно. Препарат Фликсотид Эвохалер и Фликсотид Небулы предназначен для длительного применения в качестве профилактического средства даже при отсутствии приступов БА. Терапевтический эффект обычно развивается через 4-7 дней, хотя у некоторых пациентов, ранее не получавших ингаляционные стероиды, эффект могут отмечать уже через 24 ч после начала лечения. Дозу препарата Фликсотид (в любой форме выпуска - аэрозоль, порошок для ингаляций, небул), устанавливают индивидуально, достигая обеспечения полного контроля течения БА, а затем снижают до минимально эффективной. Дозу препарата следует подбирать индивидуально в зависимости от клинической реакции. Каждую назначенную разовую дозу принимают с помощью как минимум 2 ингаляций. Пациентам, которым тяжело синхронизировать дыхание с нажатием на клапан, рекомендуют использовать спейсер (устройство для облегчения введения ингаляционных препаратов). Бронхиальная астма Взрослые и дети старше 16 лет: Фликсотил Эвохалер: 100-1000 мкг 2 раза в сутки. Начальная доза препарата зависит от тяжести заболевания. Легкая степень - по 100-250 мкг 2 раза в сутки. Умеренная степень - по 250-500 мкг 2 раза в сутки. Тяжелая степень - по 500-1000 мкг 2 раза в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции больного дозу препарата в дальнейшем можно корригировать до достижения контроля симптомов заболевания или снизить до минимально эффективной. Начальную дозу флютиказона пропионата можно рассчитать как 1/2 суточной дозы беклометазона дипропионата или его эквивалента, который пациент применял в виде дозированных ингаляций. Дети в возрасте старше 4 лет: 50-200 мкг 2 раза в сутки. Для обеспечения такой дозы следует использовать аэрозоль, содержащий 50 мкг препарата в 1 дозе. У многих детей БА хорошо контролируется при применении доз по 50-100 мкг 2 раза в сутки. Если эта доза является недостаточной, улучшение может быть достигнуто путем повышения дозы до 200 мкг 2 раза в сутки. Начальная доза ингаляционного Фликсотида зависит от тяжести заболевания и в дальнейшем корригируется в зависимости от индивидуальной реакции ребенка до достижения контроля симптомов БА или до достижения минимально эффективной дозы. Дети в возрасте от 1 до 4 лет: 100 мкг 2 раза в сутки, применяется с помощью педиатрического спейсера "Бебихалер". Ингаляционная форма флютиказона пропионата является препаратом выбора для контроля симптомов БА у детей младшего возраста. По результатам клинических исследований установлено, что оптимальной дозой для достижения контроля симптомов БА является применение препарата в дозе 100 мкг 2 раза в сутки. Применение большей дозы, по сравнению с дозой для детей старшего возраста, связано со снижением эффективности препарата в связи с меньшим объемом дыхательных путей у детей младшего возраста, использованием спейсера и усилением носового дыхания. Фликсотид Небулы назначают в виде аэрозоля из струйного небулайзера. Поскольку на доставку препарата влияют многочисленные факторы, следует придерживаться рекомендаций производителя, выпускающего небулайзеры. Флютиказона пропионат не должен вводиться в виде инъекций. Применение с помощью ультразвуковых небулайзеров как правило не рекомендуется. Для пероральных ингаляций используют мундштук. В случае необходимости применения лицевой маски возможна назальная ингаляция. Больные должны быть предупреждены о том, что лечение ингаляционным флютиказона пропионатом является профилактическим и поэтому его необходимо применять регулярно. Если больной ощущает, что короткодействующие бронходилататоры стали менее эффективными или требуются более частые ингаляции, необходима консультация врача. В случае, если необходимо применение малых объемов суспензии или обеспечение доставки препарата в длительный период времени, суспензию флютиказона пропионата для небулизации можно разводить р-ром натрия хлорида для инъекций непосредствено перед ингаляцией. Как и большинство небулизаторов, действующих на основе постоянного потока, небулизованный препарат, вероятно, попадает в окружающую среду. Поэтому Фликсотид Небулы должен применяться в хорошо проветриваемом помещении, особенно в больницах, где сразу несколько больных могут пользоваться небулайзерами одновременно. Дозирование Фликсотида Небулы. Взрослые и дети в возрасте старше 16 лет: 0,5-2,0 мг 2 раза в сутки. Дети и подростки в возрасте 4-16 лет: 1,0 мг 2 раза в сутки. Начальная доза небулизированного флютиказона пропионата должна соответствовать степени тяжести заболевания. В дальнейшем дозировка должна быть отрегулирована на таком уровне, который обеспечивает контроль заболевания или снижает до минимально эффективной дозы в зависимости от индивидуального эффекта. Максимальная указанная доза рекомендована для лечения приступов БА в течение 7 дней после приступа. После этого следует снизить дозу. Отдельные группы больных. Нет необходимости изменять дозу для пациентов пожилого возраста или лиц с нарушением функции печени или почек. ХОБЛ По данным клинических исследований, регулярное применение ингаляционного флютиказона пропионата значительно улучшает дыхательную функцию легких, снижает симптоматику ХОБЛ, частоту и тяжесть обострений, а также необходимость в дополнительном курсе пероральных ГКС. Отмечают замедление прогрессирования ухудшения состояния здоровья. Доза Фликсотил Эвохалер для взрослых: 500 мкг 2 раза в сутки. Для получения такой дозы следует применять аэрозоль, содержащий 250 мкг препарата в одной дозе. Для достижения оптимального эффекта Фликсотид следует применять каждый день. Улучшение обычно отмечают через 3-6 мес, но если через 3-6 мес улучшения не наступает, то необходимо пересмотреть режим лечения.

Противопоказания

гиперчувствительность к любому из компонентов препарата.

Побочные эфекты

побочные действия систематизированы по органам и системам и в зависимости от частоты возникновения: очень часто (?1/10), часто (?1/100 и <1/10), нечасто (?/1000 и <1/100), редко (?1/10 000 и <1/1000) и очень редко (<1/10 000), включая отдельные сообщения. Данные о побочных действиях, возникающих очень часто, часто и нечасто, главным образом базируются на клинических исследованиях. Данные о побочных действиях, возникающих редко и очень редко, получаются главным образом на основании эпизодических сообщений. Инфекции и инвазии Очень часто: кандидоз полости рта и глотки. У некоторых больных возможно развитие кандидоза полости рта и глотки. С целью предотвращения этого явления, после применения любой формы Фликсотида необходимо полоскание полости рта. При необходимости в течение всего периода лечения назначают местно протигрибковый препарат, продолжая при этом применение Фликсотида. Со стороны иммунной системы Сообщалось о реакциях гиперчувствительности с такими проявлениями: Нечасто: кожные реакции гиперчувствительности. Очень редко: ангионевротический отек (главным образом лица и ротоглотки), респираторные симптомы (одышка и/или бронхоспазм) и анафилактические реакции. Со стороны эндокринной системы Возможное системное действие, которое включает: очень редко: синдром Кушинга, кушингоидные признака, угнетение функции надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение минерализации костей, развитие катаракты и глаукомы. Метаболизм и нарушения пищеварения Очень редко: гипергликемия. Психиатрические нарушения Очень редко: ощущение беспокойства, нарушение сна, изменение поведения, включая гиперактивность и возбудимость (главным образом у детей). Со стороны дыхательной системы и грудной клетки Часто: охриплость голоса. У некоторых больных применение ингаляционной формы флютиказона пропионата может быть причиной охриплости голоса, в этом случае полезно полоскание горла водой непосредственно после ингаляции. Очень редко: парадоксальный бронхоспазм. Как и при лечении другими ингаляционными препаратами возможно развитие парадоксального бронхоспазма с быстро возрастающей одышкой после ингаляции. В этом случае необходимо немедленное применение ингаляционных бронходилататоров быстрого действия, отмена флютиказона пропионата, обследование пациента и оценка его состояния, при необходимости назначение альтернативной терапии.

Особые указания

лечение больных с БА проводят поэтапно; состояние пациента оценивают клинически и с помощью исследования функции внешнего дыхания. Повышение частоты применения короткодействующих ингаляционных ?2-агонистов для купирования приступов БА свидетельствует об ухудшении контроля течения БА и требует пересмотра плана лечения. Внезапное и прогрессирующее ухудшение течения БА представляет потенциальную опасность для жизни больного и требует повышения дозы ГКС. Пациентам, относящимся к группе риска, необходимо ежедневное проведение пикфлуометрии. Фликсотид (в любой форме) не предназначен для купирования острых приступов БА, а используется для длительной профилактической терапии. Для купирования приступов БА пациентам показано применение быстро- и короткодействующих ингаляционных бронходилататоров. При недостаточной эффективности лечения или тяжелом обострении БА необходимо повысить дозу Фликсотида и назначить системные стероиды и/или курс антибактериальной терапии при наличии инфекции. У больных следует проверить технику ингаляции, чтобы убедиться, что нажатие клапана совпадает с фазой вдоха и обеспечивает оптимальное поступление препарата в легкие. Применение ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах и в течение длительного времени может обусловить появление системного действия, но в значительно более низкой степени, чем при назначении пероральных стероидов. Поэтому важно подобрать минимально эффективную дозу ингаляционных кортикостероидов, поддерживающую эффективный контроль симптомов БА. Рекомендуется регулярно проверять рост детей, находящихся на продолжительном лечении ингаляционными кортикостероидами. Существует индивидуальная повышенная чувствительность к ингаляционным кортикостероидам. При применении Фликсотида в рекомендованных дозах функция и резерв надпочечников остаются в пределах нормы. Эффект применения ингаляционного флютиказона пропионата позволяет значительно снизить потребность в пероральных ГКС. У пациентов, ранее использовавших другие ингаляционные или системные ГКС, после перевода на ингаляционное применение Фликсотида в течение некоторого периода сохраняется риск снижения функционального резерва коры надпочечников. В отдельных случаях оценку функции надпочечников должен провести специалист. Вероятность нарушения функции коры надпочечников необходимо учитывать при стрессовых ситуациях (респираторные инфекции, тяжелые интеркуррентные заболевания, операция, травма и т.д.) и решать вопрос о необходимости дополнительного назначения ГКС. Требуется особое внимание при переводе пациентов с системного применения ГКС на ингаляционное применение флютиказона пропионата и последующее лечение, так как у таких пациентов функция коры надпочечников может быть значительного угнетена. В связи с переходом на ингаляционное применение флютиказона пропионата и отмена системной ГКС терапии должны быть постепенными и проводиться с осторожностью. Пациенту необходимо иметь при себе специальную карту с предупреждением о необходимости дополнительного введения системного стероида в стрессовых ситуациях. Замена системной стероидной терапии ингаляционным их применением иногда может привести к проявлению таких аллергических заболеваний, как аллергический ринит или экзема, ранее контролировавшихся системной ГКС-терапией. При развитии указанных реакций проводят симптоматическую антигистаминную терапию, включая назначение ГКС препаратов местного действия. Лечение Фликсотидом нельзя прерывать внезапно. Существуют единичные сообщения о повышении уровня глюкозы крови, что необходимо принимать во внимание при назначении Фликсотида больным сахарным диабетом. Как и в случае применения других ингаляционных кортикостероидов, Фликсотид следует назначать с особенной осторожностью больным активным туберкулезом легких. Период беременности и кормления грудью Безопасность применения Фликсотида во время беременности окончательно не выяснена. При решении вопроса о назначении препарата в этот период необходимо тщательно взвесить ожидаемую пользу для матери с потенциальным риском для плода. До сих пор не установлено, попадает ли флютиказона пропионат в грудное молоко, но учитывая фармакологический профиль препарата, это маловероятно. Влияние на способность управлять автотранспортными средствами и другими механизмами: какое-либо влияние маловероятно. Применение Как и при применении других ингаляционных препаратов, терапевтический эффект может снижаться при охлаждении баллончика. Баллончик нельзя разбивать, прокалывать или сжигать, даже если он пустой. Проверка ингалятора. Перед первым применением ингалятора или после перерыва в использовании более недели снять колпачок мундштука, слегка сдавливая его с боков, хорошо встряхнуть ингалятор и сделать одно распыление в воздух, для того чтобы удостовериться в его адекватной работе. Использование ингалятора. 1. Снять колпачок мундштука, слегка сдавливая его с боков, и убедиться в чистоте внутренней и наружной поверхности мундштука. 2. Старательно встряхнуть ингалятор. 3. Взять ингалятор вертикально между большими и всеми другими пальцами, причем большой палец должен быть на основании ингалятора, ниже мундштука. 4. Сделать максимально глубокий выдох, потом взять мундштук в рот между зубами и обхватить его губами, не прикусывая при этом. 5. Начиная делать вдох через рот, нажать на верхушку ингалятора, распыляя препарат, при этом продолжать медленно и глубоко вдыхать. 6. Задержать дыхание, вынуть ингалятор изо рта и снять палец с верхушки ингалятора. Продолжить задержку дыхания насколько это возможно. 7. Если необходимо проводить повторные распыления, необходимо подождать около 3 с, при этом держа ингалятор вертикально. После этого повторить все действия. Колпачок мундштука устанавливается путем надавливания в нужном направлении. ВАЖНО: проводить действия, описанные в пунктах 4, 5, 6 медленно. Важно непосредственно перед распылением препарата делать вдох как можно медленнее. Первые несколько раз потренироваться перед зеркалом. Если около верхушки ингалятора или с боков рта появится "облачко", необходимо снова начать действия, описанные в пункте 2. ЧИСТКА. Ингалятор следует чистить не реже одного раза в неделю. 1. Вынуть металлический баллон с пластикового футляра ингалятора и снять колпачок мундштука. 2. Протереть пластиковый футляр и колпачок мундштука влажной тканью. 3. Просушить в теплом месте. Избегать чрезмерного нагревания. 4. Положить металлический баллон и колпачок мундштука на место. Не класть металлический баллон в воду.

Взаимодействие

в обычных условиях после ингаляционного введения достигаются низкие концентрации флютиказона пропионата в плазме крови благодаря экстенсивному метаболизму первичного прохождения и высокому системному клиренсу препарата, обусловленного цитохромом Р450 3А4 в печени и кишечнике. Поэтому вероятность клинически значимого медикаментозного взаимодействия, опосредованного флютиказона пропионатом, очень мала. Результаты исследований по изучению медикаментозного взаимодействия на здоровых добровольцах показали, что ританавир (сильный ингибитор цитохрома Р 450 3А4) может значительно повышать концентрацию флютиказона пропионата в плазме, что приводит к существенному снижению концентрации кортизола в сыворотке крови. Данные постмаркетингового применения препарата свидетельствуют о клинически значимом медикаментозном взаимодействии при одновременном применении флютиказона пропионата и ританавира, что приводит к появлению системного действия кортикостероидов, включая проявления синдрома Кушинга и угнетение функции коры надпочечников. Поэтому следует избегать одновременного применения флютиказона пропионата и ританавира, исключая случаи, когда польза от такого применения будет превышать риск системного влияния кортикостероидов. Исследованиями взаимодействия других ингибиторов цитохрома Р450 3А4 было доказано, что эти ингибиторы имеют очень незначительное (эритромицин) или небольшое (кетоконазол) влияние на повышение системной концентрации флютиказона пропионата в сыворотке крови без значительного снижения концентрации кортизола. Тем не менее, одновременно применять сильные ингибиторы цитохрома Р450 3А4 (например кетоконазол) необходимо с осторожностью, учитывая возможность увеличения системного влияния флютиказона пропионата.

Передозировка

в результате применения Фликсотида в дозах, превышающих рекомендованные, может возникнуть острая передозировка, проявляющаяся во временном угнетении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это состояние не требует неотложной помощи, поскольку функция коры надпочечников восстанавливается через несколько дней. При применении доз, превышающих рекомендованные, в течение длительного времени возможно существенное угнетение функции коры надпочечников. Есть сообщения о единичных случаях острых адреналовых кризов, главным образом у детей, получающих дозы препарата выше рекомендованных (1000 мкг и выше) в течение длительного времени (несколько месяцев или лет). При этом выявляли гипогликемию, сопровождающуюся нарушением сознания и/или судорогами. Факторами, которые могут спровоцировать адреналовый криз, могут быть травмы, хирургические вмешательства, инфекции или резкое снижение дозы. Пациенты, получающие дозы выше рекомендованных, должны быть под наблюдением и дозу препарата им необходимо снижать постепенно.

Условия хранения

при температуре до 30 °C. Не замораживать; предохранять от прямых солнечных лучей.

Форма выпуска

1 доза ингаляционного аэрозоля содержит 25, 50, 125 или 250 мкг флутиказона пропионата; дозированный аэрозоль по 60 или 120 доз во флаконе.