ЭКВОРАЛ (Циклоспорин) / EQUORAL (Cyclosporine)

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Иммунодепрессивное действие циклоспорина заключается в его способности блокировать раннюю активацию Т-лимфоцитов и ингибировать синтез цитокинов, особенно интерлейкина (ИЛ)-2 или активацию их генов на уровне транскрипции. В результате исследования механизма действия доказано, что циклоспорин действует как неактивный предшественник лекарственного препарата. Соединяясь с внутриклеточным связывающим протеином (циклофиллином), он образует комплекс, связывающий и ингибирующий активность внутриклеточной фосфатазы (кальцинейрин), которая необходима для активации цитоплазматической субъединицы нуклеарного фактора активированных Т-лимфоцитов (NFAT). Неактивированная клеточная составляющая NFAT не может проникнуть к ядру клетки, в результате чего блокируются созревание NFAT и транскрипция гена для ИЛ-2. Циклоспорин — мощное иммунодепрессивное средство, специфическое по отношению к Т-лимфоцитам. Циклоспорин ингибирует иммунные реакции на аллотрансплантат, реакции гиперчувствительности замедленного типа, реакцию трансплантат против хозяина (РТПХ), а также зависимое от Т-клеток образование антител. Циклоспорин действует на лимфоциты специфично и обратимо. В отличие от цитостатических средств, он не оказывает отрицательного воздействия на гемопоэз и функцию фагоцитов. Пациенты, получающие терапию циклоспорином, менее склонны к инфекциям по сравнению с пациентами, получающими другие иммунодепрессивные препараты. Циклоспорин способствует приживанию трансплантированных тканей, особенно кожи, сердца, почек, поджелудочной железы, костного мозга и легких. Эффективность терапии была доказана также при лечении различных состояний, имеющих доказанное или предполагаемое аутоимунное происхождение. Фармакокинетика. Циклоспорин после перорального приема абсорбируется в двенадцатиперстной и тонкой кишке, после чего происходит абсорбция в подвздошной и толстой кишке. Средняя биодоступность у здоровых добровольцев составляла около 30%. Концентрация циклоспорина в плазме крови после приема внутрь достигает максимума через 1–6 ч. У некоторых пациентов могут отмечать кривую с двумя пиками, которая возникает в связи с ускоренной абсорбцией после приема пищи или в результате энтерогепатической циркуляции. Присутствие цитохрома СУР 3А в стенке кишки вызывает снижение бидоступности вследствие пресистемного метаболизма циклоспорина. Абсорбция циклоспорина снижается вследствие диареи и повышается при повышении скорости опорожнения желудка. На абсорбцию циклоспорина в значительной степени влияет длина тонкой кишки. Детям снижают дозу, необходимую для поддержания терапевтической концентрации, поскольку с возрастом их тонкая кишка удлиняется. Абсорбция циклоспорина снижается вследствие нарушения функции кишечника при тощеподвздошном анастомозе, болезни Крона, недостаточной секреции желчи, энтерите, вызванном химио- и лучевой терапией кишечника, при РТПХ. Уровень абсорбированного циклоспорина ниже у представителей негроидной расы (около 30%) по сравнению с представителями европеоидной расы (около 39%). При повышенном уровне ТГ в сыворотке крови биодоступность повышается, а при повышенном уровне гемоглобина — снижается. Пища с высоким содержанием жира способствует индукции липазы печени, вследствие чего повышается концентрация циклоспорина в крови. У детей биодоступность препарата при приеме внутрь значительно повышается при одновременном применении с альфа-токоферил-полиэтиленгликолем 100 (TRGS) — водорастворимой формой витамина Е. Приблизительно 33–37% циклоспорина содержится в плазме крови, из них около 90% связаны с плазматическими протеинами, прежде всего с липопротеинами. 4–9% циклоспорина содержится в лимфоцитах, 5–12% — в гранулоцитах и 41–58% — в эритроцитах. Циклоспорин относится к липофильным веществам, поэтому он накапливается в жирах. В печени, поджелудочной железе и почках выявляют большее количество циклоспорина, чем в плазме крови. Циклоспорин содержится также в ретикулоэндотелиальной и эндокринной системах, распределяется во многих органах и тканях человека и проникает в грудное молоко. Максимальную концентрацию циклоспорина определяют в жировой ткани и поджелудочной железе, большое его количество содержится также в почках, печени, селезенке, костном мозге, сердце, аорте, коже, тканях глаза и в синовиальной жидкости. Объем распределения колеблется в диапазоне 3,5–13 л/кг массы тела. У женщин объем распределения несколько выше, чем у мужчин, вследствие большего содержания жира в теле. У пациентов после трансплантации почки объем распределения составляет 4,5 л/кг, у пациентов с заболеваниями печени — 3,9 л/кг и у детей с сердечной недостаточностью — 0,9 л/кг. Объем распределения у детей с сахарным диабетом высокий — около 15 л/кг. Объем распределения циклоспорина у пациентов после трансплантации костного мозга изменяется в процессе лечения. В начале терапии его средняя величина составляет 27,2 л/кг, после 3 нед лечения отмечено ее снижение до 21,8 л/кг. Циклоспорин в организме человека полностью метаболизируется ферментной системой монооксигеназ, которая катализируется цитохромом СYР 3А с образованием большого количества первичных метаболитов. Ферменты, принимающие участие в биотрансформации циклоспорина, содержатся, главным образом, в эндоплазматическом ретикулуме клеток печени, а также в пищеварительном тракте. Иммунодепрессивная активность метаболитов циклоспорина значительно ниже по сравнению с основным веществом. У наиболее активного метаболита АМ1 сохраняется 10–20% первичной активности, при повышении полярности метаболитов их иммунодепрессивная активность соответственно снижается. Распределение метаболитов циклоспорина в тканях неравномерное. По сравнению с плазмой крови более высокие концентрации отмечают в жировой ткани и поджелудочной железе (в 40 раз выше), а наиболее высокие — в печени и почках (в 190 раз выше). Хотя токсичность метаболитов циклоспорина, которая была выявлена во время исследований на животных, низкая, она определяет гепато- и нефротоксичность циклоспорина. Одновременное применение лекарственных препаратов, взаимодействующих с системой цитохрома Р450, может влиять на метаболизм циклоспорина. Индукторы цитохрома Р450 снижают концентрацию циклоспорина в плазме крови, в то время как ингибиторы цитохрома Р450 ее повышают. Грейпфрутовый сок также влияет на метаболизм циклоспорина, поэтому пациентам не рекомендуется его употребление. Клиренс циклоспорина колеблется в диапазоне 0,28–3 л/ч/кг. Циклоспорин выводится, в основном, с желчью. Часть циклоспорина, которая выделяется с желчью, повторно абсорбируется. Выведение циклоспорина из крови двухфазное. Конечный период полувыведения препарата Экворал колеблется в диапазоне 8–18 ч (в среднем 8,4 ч). Циклоспорин проникает в грудное молоко. Выявлены концентрации циклоспорина в грудном молоке в диапазоне 16–263 нг/мл. Небольшое количество неизмененного циклоспорина выводится почками (0,1–6% дозы). У пациентов с тяжелыми ожогами период полувыведения составляет 1–2 ч. Меньший период полувыведения выявлен у пациентов с нарушением функций печени и почек, детей, лиц пожилого возраста и у больных сахарным диабетом. Гемодиализ значительно не влияет на клиренс циклоспорина. В диализате выявлено менее 1% дозы циклоспорина. Плазмаферез оказывает незначительное влияние на клиренс циклоспорина.

Показания

Трансплантация Трансплантация паренхиматозных органов Профилактика и лечение отторжения тканей после трансплантации почки, печени, сердца, легких, поджелудочной железы или после комбинированной трансплантации сердца и легких. Трансплантация костного мозга Профилактика отторжения после трансплантации костного мозга. Профилактика или лечение заболевания, вызванного РТПХ. Показания, не связанные с трансплантацией Эндогенный увеит Активный средний или задний увеит неинфекционной этиологии, угрожающий зрению, в случаях, когда традиционная терапия неэффективна или существует риск развития тяжелых побочных реакций. Увеит Бехчета с повторным воспалением сетчатки. Нефротический синдром Резистентный к стероидам и зависимый от стероидов нефротический синдром у взрослых и детей как результат клубочковой нефропатии с минимальными изменениями, очаговым и сегментарным гломерулосклерозом или мембранозным гломерулонефритом. Препарат Экворал можно применять для достижения и поддержания ремиссии, а также для поддержания ремиссии, достигнутой за счет приема стероидов, что позволяет прекратить их прием. Ревматоидный артрит Лечение тяжелого высокоактивного ревматоидного артрита у пациентов в случае, если традиционная терапия с помощью медленнодействующих противоревматических лекарственных препаратов неэффективна или нецелесообразна. Псориаз Лечение пациентов с тяжелой формой псориаза, у которых традиционная терапия оказалась неэффективной или нецелесообразной. Атопический дерматит Кратковременное лечение (8 нед) пациентов с тяжелой формой атопического дерматита, у которых традиционная терапия была неэффективной или нецелесообразной.

Применение

суточную дозу Экворала следует разделить на две отдельные дозы, которые нужно принимать с интервалом 12 ч (утром и вечером). Необходимо регулярно контролировать уровень циклоспорина в крови для определения оптимального режима дозирования и достижения необходимой целевой концентрации. Учитывая отличия в биодоступности разных форм циклоспорина для перорального применения, нельзя переводить пациентов с одной формы препарата на другую без надлежащего контроля уровня циклоспорина и креатинина в сыворотке крови и АД. Трансплантация паренхиматозных органов Применение Экворала необходимо начинать не позже чем за 12 ч до оперативного вмешательства; следует применять препарат в дозе 10–15 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема (утром и вечером). Указанную суточную дозу необходимо применять на протяжении 1–2 нед с момента операции, затем постепенно снижать ее в зависимости от уровня циклоспорина в крови, до достижения поддерживающей дозы 2–6 мг/кг/сут, которую также следует разделить на 2 приема (утром и вечером). Коррекцию дозы следует проводить под контролем уровня циклоспорина в крови и функции почек. Если Экворал применяют сочетанно с другими иммунодепрессантами (например с ГКС или другими комбинациями), можно в начале лечения принимать Экворал в более низких дозах (3–6 мг/кг/сут, разделенные на 2 приема (утром и вечером)). Трансплантация костного мозга В большинстве случаев преимущество отдают в/в инфузии циклоспорина; рекомендованная доза составляет 3–5 мг/кг/сут. Указанную дозу применяют непосредственно после трансплантации на протяжении 2 нед, и только после этого следует начинать прием пероральной поддерживающей дозы, составляющей около 12,5 мг/кг/сут. При нарушениях со стороны ЖКТ, которые могут обусловить снижение абсорбции, показан пероральный прием в более высоких дозах или в/в введение циклоспорина. Если препарат принимают в начале лечения перорально, рекомендованная доза Экворала составляет 12,5–15 мг/кг/сут; прием начинают за 1 день до трансплантации и продолжают принимать в поддерживающей дозе на протяжении 3–6 мес. После этого постепенно снижают дозу в течение 1 года с момента трансплантации и только после этого прекращают прием препарата. У некоторых пациентов после прекращения приема Экворала возникает РТПХ. Реакция организма на повторное продолжение лечения обычно положительная. Для лечения умеренно выраженного хронического заболевания, вызванного РТПХ, применяют лекарственный препарат в низких дозах. Эндогенный увеит Рекомендованная начальная доза составляет 5 мг/кг/сут, которые распределяют на 2 приема и применяют до достижения ремиссии активного увеита и повышения остроты зрения. В рефрактерных случаях доза может быть временно повышена до максимальной — 7 мг/кг/сут. Если для достижения ремиссии или устранения острого воспалительного процесса монотерапии Экворалом недостаточно, дополнительно можно применять системные кортикостероиды, например преднизон в суточной дозе 0,2–0,6 мг/кг массы тела. Для поддерживающего лечения дозу препарата следует снизить до минимально эффективной, не превышающей 5 мг/кг/сут и применять до достижения ремиссии. Нефротический синдром Если функция почек пациента, исключая наличие протеинурии, нормальная, для достижения ремиссии взрослым пациентам и детям старше 6 лет рекомендуется применять в дозе 5 мг/кг/сут и 6 мг/кг/сут соответственно. При нарушении функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут. В случае недостаточной эффективности монотерапии Экворалом, прежде всего у пациентов, резистентных к стероидам, рекомендуется применять Экворал одновременно с пероральными ГКС в низких дозах. Если через 3 мес лечения не было достигнуто удовлетворительного терапевтического эффекта у пациентов с гломерулонефритом с минимальными изменениями и очаговым сегментарным гломерулосклерозом, лечение Экворалом следует прекратить. Дозу per os необходимо подбирать индивидуально для каждого пациента в зависимости от эффективности препарата (контроль протеинурии) и его безопасности (прежде всего в зависимости от уровня креатинина в сыворотке крови), с целью определения минимальной эффективной поддерживающей дозы. Однако доза не должна превышать 5 мг/кг/сут и 6 мг/кг/сут у взрослых пациентов и детей соответственно. Ревматоидный артрит Рекомендуется, чтобы начальная терапия длилась 12 нед. Дозу 2,5 мг/кг/сут, распределенную на 2 приема (утром и вечером), рекомендуют применять в течение первых 6 нед. Если клинический эффект лечения недостаточен, суточную дозу можно постепенно повышать в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента; однако доза не должна превышать 4 мг/кг/сут. Дозу для поддерживающего лечения следует определять индивидуально, в зависимости от переносимости препарата. Псориаз Для достижения ремиссии рекомендуется начальная доза 2,5 мг/кг/сут, распределенная на 2 приема (утром и вечером). Если в результате лечения на протяжении 1 мес улучшения состояния пациента не отмечено, суточную дозу можно постепенно повышать; однако доза не должна превышать 5 мг/кг/сут. У пациентов без признаков клинического улучшения на протяжении 6 нед терапии при приеме в дозе 5 мг/кг/сут лечение Экворалом следует прекратить. У пациентов, состояние которых требует быстрого улучшения, необходимо применять в качестве начальной дозу 5 мг/кг/сут. При достижении удовлетворительного терапевтического эффекта лечение препаратом можно прекратить. В случае рецидива заболевания необходимо начать лечение Экворалом с применением уже определенной эффективной дозы. Однако некоторые пациенты нуждаются в постоянной терапии. Для поддерживающей терапии следует определить дозу индивидуально, придерживаясь наиболее низкой эффективной дозы, которая не должна превышать 5 мг/кг/сут. Атопический дерматит Рекомендуется применять препарат в суточной дозе 2,5–5 мг/кг/сут, распределенной на 2 приема на протяжении 8 нед. Если после применения в начальной дозе 2,5 мг/кг/сут положительный клинический эффект не отмечают на протяжении 2 нед, дозу можно быстро повысить до максимальной — 5 мг/кг/сут. В особенно тяжелых случаях можно достичь быстрого терапевтического эффекта, начав лечение с применения в дозе 5 мг/кг/сут. После достижения положительного клинического эффекта дозу препарата следует постепенно снижать и в зависимости от состояния пациента полностью прекратить применение Экворала. При вероятном рецидиве необходимо провести новый курс лечения. Дети Дозы для детей соответствуют дозам для взрослых пациентов. Капсулы можно применять детям в возрасте старше 6 лет. Пациенты пожилого возраста У пациентов пожилого возраста отмечают большую вероятность повышения АД и уровня креатинина в сыворотке крови более чем на 50% исходной величины после лечения на протяжении 3–4 мес. Поэтому следует придерживаться осторожности при дозировании и контролировать уровень креатинина и циклоспорина в крови. Пациенты, находящиеся на диализе Дозу препарата не следует корригировать во время и после диализа. Дозы при некоторых патологических состояниях Пациентам с кистоподобным фиброзом легких и диабетом необходимо применение препарата в более высоких дозах. Циклоспорин вызывает нейротоксический эффект у пациентов с гипохолестеринемией. Поэтому таким больным рекомендуется применять препарат в сниженных дозах (дозу следует снизить на 50% в случае 50% снижения уровня ХС в сыворотке крови). Пациентам с избыточной массой тела следует применять в дозе, исходя из идеальной массы тела, а не реальной. Капсулы необходимо глотать целыми, не разжевывать, запивать достаточным количеством воды; препарат нужно принимать регулярно, каждые 12 ч, придерживаясь одной схемы (до еды или между приемами пищи). На протяжении 1 ч до и после применения препарата не рекомендуется пить грейпфрутовый сок. Контроль уровня циклоспорина в крови Для контроля уровня циклоспорина в цельной крови преимущество отдают методам с применением специфических моноклональных антител, хотя можно также использовать метод высокоэффективной жидкостной хроматографии. Начальное наблюдение у пациентов непосредственно после трансплантации можно проводить с помощью специфических моноклональных антител или путем одновременной оценки как специфическими, так и неспецифическими моноклональными антителами с целью обеспечения дозирования, гарантирующего соответствующую иммуносупрессию. На практике обычно определяют концентрацию циклоспорина методом RIА в пробах цельной крови при наиболее его низком уровне, то есть перед применением следующей дозы. Методом RIА с использованием неспецифических моноклональных антител определяют концентрацию циклоспорина и его метаболитов. Терапевтический диапазон уровня точно не установлен, стандартный диапазон определяет завод-производитель, который поставляет диагностические наборы. Уровни циклоспорина определяют на протяжении первых 2 нед после трансплантации 2 раза в сутки, на протяжении 3–6 нед — 1 раз в неделю, во время амбулаторного наблюдения пациента — 1 раз в 2–3 мес. При изменении дозы контроль проводят не ранее чем через 2 дня. Терапевтический диапазон у больных с аутоиммунными заболеваниями не унифицированный, а индивидуальный. Концентрация циклоспорина в крови является лишь одним из многих факторов, определяющих клиническое состояние пациента, которыми руководствуются при подборе и коррекции дозы препарата.

Противопоказания

повышенная чувствительность к циклоспорину или другим компонентам препарата; дети в возрасте до 6 лет. В случае показаний, не связанных с трансплантацией, применение препарата противопоказано у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (за исключением нефротического синдрома) или печени, у пациентов с АГ, у которых выявляют слабо выраженную реакцию на соответствующее лечение, у пациентов с неконтролируемыми инфекциями (в основном опоясывающий лишай с риском генерализации заболевания и ветряная оспа), а также у пациентов со злокачественными опухолями. В случае ревматоидного артрита препарат не следует назначать пациентам в возрасте до 18 лет. Одновременное лечение препаратами, содержащими такролимус.

Побочные эфекты

побочные действия, как правило, зависят от дозы, при ее снижении отмечают уменьшение их выраженности. Чаще всего выявляют гипертрихоз, тремор, нарушение функции почек, АГ (особенно у пациентов после трансплантации сердца), нарушение функции печени, утомляемость, гипертрофию десен, нарушения со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, диарея), острую боль в конечностях (на протяжении первой недели лечения). Нефротоксичность циклоспорина может быть разной степени тяжести. Обычно она развивается через 2–3 мес после трансплантации и исчезает после снижения дозы. Более выраженную нефротоксичность с быстрым повышением уровня мочевины и креатинина в крови, которую необходимо отличать от отторжения ткани, могут отмечать через сравнительно короткое время после трансплантации. Только у некоторых пациентов одновременно могут отмечать нефротоксичность и отторжение, которые также устраняются путем снижения дозы. На протяжении лечения циклоспорином возможно развитие хронической прогрессирующей нефротоксичности, проявляющейся значительным нарушением функции почек и их морфологическими изменениями (интерстициальный фиброз с одновременной атрофией канальцев). Иногда выявляют также токсическую тубулопатию, перитубулярный капиллярный застой, артериолопатию и фокальный интерстициальный фиброз с одновременной атрофией канальцев. Симптомы хронической нефротоксичности возникают вследствие продолжительного применения препарата в высоких дозах, а также в случае сохранения высокого уровня циклоспорина в крови на протяжении длительного времени; причем симптомы нефротоксичности могут стать необратимыми. Развитие АГ (11,2–50%) зависит от многих факторов: исходного состояния здоровья пациента (состояние функции почек, сопутствующее заболевание сердца), одновременного приема лекарственных препаратов (например стероиды и др.). Поэтому трудно определить причинную связь между развитием АГ и терапией циклоспорином. Повышение АД отмечают приблизительно у 50% пациентов после трансплантации почки и у большинства больных после трансплантации сердца. Кроме нефротоксичности и гипертензии, к наиболее частым побочным эффектам относят гипертрихоз и тремор. Тремор и гирсутизм выявляли у 21–55% пациентов после трансплантации почки, печени и сердца. Гиперплазия десен отмечена у 4–16% пациентов после трансплантации. После прекращения лечения циклоспорином происходила регрессия или симптомы полностью исчезали через 1–2 мес. Гепатотоксичность (4%) выявляли при применении циклоспорина в высоких дозах. Транзиторное повышение уровня билирубина в сыворотке крови на протяжении первых месяцев лечения отмечали у 20% пациентов после трансплантации почки. Повышение уровня ферментов печени определяли не так часто. Повышение уровня билирубина и ферментов печени отмечали при концентрациях циклоспорина, превышающих 500 нг/мл, и пероральных дозах выше 17 мг/кг/сут. Клиническая значимость гепатотоксичности, вызванной циклоспорином, намного меньше по сравнению с клинической значимостью нефротоксичности. Реже отмечали головную боль, акне, кожную сыпь аллергического происхождения, нарушение функции печени (несимптоматическая гепатотоксичность), гиперкалиемию (растерянность, аритмия, нарушение чувствительности и отеки конечностей или лица (губ), затрудненное дыхание, нервозность, утомленность и слабость, ощущение тяжести в нижних конечностях), гиперурикемию, гипомагниемию (судороги), нарушения со стороны ЖКТ (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул), увеличение массы тела, отеки, панкреатит и малигнизацию (прежде всего кожи). Аритмия бывает, как правило, первым симптомом гиперкалиемии, ее можно выявить с помощью проведения ЭКГ-обследования. Гиперкалиемия иногда может быть связана с гиперхлоремическим метаболическим ацидозом. В отдельных случаях лейкопения и тромбоцитопения могут быть связаны с микроангиопатической гемолитической анемией, гиперлипидемией, лимфопролиферативными нарушениями, симптомами энцефалопатии (растерянность, нарушение зрения, слуха, подвижности, снижение способности распознавать предметы). Выявляли также наличие злокачественных новообразований и лимфопролиферативных нарушений (прежде всего лимфом, 1–6%), однако их частота была подобна таковой у пациентов, получающих традиционную терапию. Кроме того, при лечении циклоспорином фиксировали большое количество злокачественных новообразований кожи, включая базалиому, эпидермоидный рак, саркому Капоши, кератоакантомы и злокачественную меланому. При развитии лимфопролиферативных нарушений у пациентов с псориазом отмечали довольно быстрое устранение их после прекращения терапии.

Особые указания

в случае приема циклоспорина с пищей может изменяться (снижение или повышение) концентрация циклоспорина в крови в результате влияния на абсорбцию. В некоторых случаях абсорбция остается без изменений. Для обеспечения постоянного уровня абсорбции на протяжении применения циклоспорина необходимо принимать препарат, придерживаясь одной схемы (до еды, после еды или между приемами пищи). Пища с высоким содержанием жира способствует индукции липазы печени, в результате чего повышается концентрация циклоспорина в крови. Флавоновые вещества, содержащиеся в грейпфрутовом соке, действуют на цитохром СYР 3А, в связи с этим не рекомендуется пить грейпфрутовый сок за 1 ч до и после приема препарата. Употребление большого количества алкогольных напитков может повышать уровень циклоспорина в крови у пациентов после трансплантации почки. Применение в период беременности или кормления грудью. Адекватных и хорошо контролируемых исследований относительно применения препарата в период беременности не проводили, поэтому применять препарат беременным можно лишь в том случае, когда ожидаемая польза от его применения превышает вероятный риск для плода. Циклоспорин проникает в грудное молоко, поэтому при лечении Экворалом кормление грудью следует прекратить. Дети. Препарат не рекомендуется применять у детей в возрасте до 6 лет. Пациентам этой возрастной категории препарат назначают в другой лекарственной форме. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Не влияет.

Взаимодействие

аминогликозидные антибиотики, амфотерицин В, кетоконазол, триметоприм, мелфалан, ципрофлоксацин, колхицин, цефалоспориновые антибиотики, НПВП, ингибиторы АПФ, циметидин, ранитидин, такролимус. Препараты, усиливающие действие циклоспорина Хинидин и его производные, теофиллин и его производные, вальпроат натрия и его производные. Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина в крови за счет ингибирования ферментов (в основном цитохрома СYР 3А), осуществляющие его метаболизм и выведение Пероральные противозачаточные средства, ГКС, макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин), имидазоловые и триазоловые противогрибковые средства (метронидазол, флуконазол, итраконазол, кетоконазол), антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин, циметидин), антагонисты кальция (дилтиазем, нифедипин, нимодипин, никардипин, верапамил), флуорохинолон, пристинамицин, доксициклин, пропафенон, аллопуринол, бромокриптин, даназол, метоклопрамид. При одновременном применении вышеупомянутых лекарственных средств и циклоспорина отмечают повышение частоты побочных эффектов, прежде всего нефротоксичность. Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина в крови за счет индукции ферментов, прежде всего цитохрома СYР 3А, осуществляющие метаболизм и выведение циклоспорина Противоэпилептические средства (небарбитураты — фенитоин, карбамазепин), барбитураты, бензодиазепины, бутирофенон и его производные, гестагены и эстрогены, включая их комбинации, октреотид, тиклопидин, аминоглютетимид, фенотиазин, рифампицин, изониазид, метамизол, триметоприм и сульфамидин при в/в введении, а также препараты, содержащие Hypericum perforatum (зверобой продырявленный). Следует с осторожностью применять Экворал одновременно с вышеупомянутыми лекарственными средствами. При их применении необходимо чаще контролировать уровень циклоспорина и креатинина в сыворотке крови. Препараты, повышающие риск появления миопатии при одновременном применении с циклоспорином При одновременном приеме циклоспорина с колхицином и ловастатином повышается риск развития миопатии. Если при применении комбинации вышеупомянутых препаратов появляются боль в мышцах или мышечная слабость, необходимо определить уровень креатинкиназы, поскольку существует риск развития рабдомиолиза и ОПН. С учетом того, что нифедипин может быть причиной гипертрофии десен, его не следует применять у пациентов, у которых десна были поражены во время лечения циклоспорином. При лечении циклоспорином может снизиться эффективность вакцинации, поэтому при терапии Экворалом следует избегать применения живых ослабленных вакцин. Учитывая то, что препарат может иногда вызывать гиперкалиемию или обострение уже существующей гиперкалиемии, следует тщательно контролировать применение препаратов, содержащих калий или способствующих повышению уровня калия в сыворотке крови. В связи с этим рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке крови, особенно у пациентов со значительным нарушением функции почек. При одновременном применении препаратов циклоспорин/имипенем/циластатин необходимо учитывать повышение концентрации циклоспорина, что является причиной симптомов нейротоксичности (растерянность, тремор, возбуждение). Поэтому необходимо чаще следить за уровнем циклоспорина в крови при применении вышеприведенной комбинации препаратов, а также наблюдать общее состояние пациента с целью предотвращения возможных нарушений со стороны ЦНС. При одновременном применении циклоспорина и других иммунодепрессантов повышается риск развития инфекционных и лимфопролиферативных заболеваний. Поэтому не следует применять циклоспорин одновременно с вышеупомянутыми лекарственными препаратами, за исключением ГКС (низкие дозы преднизона) и азатиоприна. При одновременном приеме циклоспорина и вышеупомянутых лекарственных препаратов необходимо, соответственно, снизить дозу циклоспорина. В случае необходимости применения комбинации этих препаратов следует наблюдать за состоянием пациента с учетом вышеупомянутого риска.

Передозировка

при превышении дозы может возникать нарушение функции почек, имеющее транзиторный характер и исчезающее после отмены препарата. Учитывая медленную абсорбцию циклоспорина из капсул, в случае передозировки рекомендуется вызвать рвоту не позднее чем через 2 ч после приема препарата, проводить симптоматическое лечение. Путем диализа или гемоперфузии с применением активированного угля циклоспорин невозможно вывести из организма. Симптомы нефротоксичности или гепатотоксичности в большинстве случаев исчезают после снижения дозы препарата.

Условия хранения

в оригинальной упаковке при температуре до 30 °С. Не замораживать. При температуре выше 40 °С возможны размягчение или деформация капсулы. Относительная влажность выше 75% может вызвать размягчение, деформацию капсулы и т.п., особенно загрязнение желатина микроорганизмами.