АМИОКОРДИН (Амиодарон) / AMIOKORDIN (Amiodarone)

Фармакологические свойства

обладает антиаритмической и антиангинальной активностью. По классификации Воган-Вильямса амиодарон относится к антиаритмическим средствам III класса, хотя имеет и некоторые свойства антиаритмических средств I, II и IV класса. Он блокирует преимущественно калиевые, а также натриевые и кальциевые каналы и неконкурентно угнетает эффект стимулирования ?- и ?-адренорецепторов. Антиаритмическое действие амиодарона связано со способностью увеличивать продолжительность потенциала действия кардиомиоцитов, эффективного рефрактерного периода предсердий и желудочков, AV-узла и проводящей системы сердца, которое сопровождается снижением автоматизма синусного узла, замедлением AV-проводимости, снижения возбудимости кардиомиоцитов. Антиангинальное действие реализуется за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде (снижение ЧСС и уменьшение постнагрузки) и снижения сопротивления коронарных сосудов. Антиаритмический эффект амиодарона развивается приблизительно через 7 дней после начала лечения и достигает максимума через 15-30 дней. После прекращения лечения эффект сохраняется еще на протяжении 10-30 дней. Амиодарон медленно всасывается при пероральном приеме. Его биодоступность составляет приблизительно 40%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3-7 ч после однократного приема; постоянная терапевтическая концентрация достигается через 90-150 дней приема. Амиодарон метаболизируется в основном в печени с образованием дезэтиламиодарона, который имеет аналогичные фармакологические свойства. Выводится преимущественно с калом и лишь небольшая часть - с мочой. Период полувыведения в среднем составляет от 3,2 до 20,7 ч как после однократного приема внутрь, так и после в/в введения; при продолжительной терапии период полувыведения составляет в среднем 53±24 дня. Препарат связывается с рецепторами в тканях, вследствие чего наблюдается его кумуляция.

Показания

профилактика и лечение пароксизмальных нарушений сердечного ритма - синусовой тахикардии, наджелудочковой тахиаритмии, в том числе трепетания и мерцания предсердий, желудочковой тахиаритмии, желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, нарушений ритма у пациентов с WPW-синдромом; для профилактики приступов стенокардии (стабильной, нестабильной, спонтанной) у пациентов с нарушениями сердечного ритма, у которых лечение другими антиаритмическими средствами оказалось малоэффективным или противопоказано; в острой фазе инфаркта миокарда при повышенном риске возникновения нарушений сердечного ритма. В/в терапия назначается тогда, когда необходимо получить быстрый терапевтический эффект или при невозможности приема препарата внутрь, для лечения и профилактики пароксизмальных нарушений сердечного ритма (синусовой тахикардии, наджелудочковой тахикардии, в том числе трепетания и мерцания предсердий, желудочковой тахиаритмии, желудочковой и наджелудочковой экстрасистолий, WPW-синдрома) и зафиксированных симптоматических нарушений сердечного ритма.

Применение

дозу устанавливают индивидуально. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством воды. Таблетки можно принимать во время или после приема пищи. Начальное лечение: обычное дозирование - от 600 до 1000 мг в сутки в один прием или разделенное на 2-3 приема. Начальное лечение длится обычно от 8 до 10 дней. Поддерживающее лечение: применяется в минимальной эффективной дозе, обычно - от 100 до 400 мг/сут в 1-3 приема. Альтернативой может служить прием в удвоенной суточной дозе через день или прием в терапевтической дозе в течение 5 дней с перерывом на субботу и воскресенье. Инъекции: доза подбирается в зависимости от состояния пациента. В/в инъекция. Обычная доза составляет 5 мг/кг массы тела и должна вводиться в течение не менее 3 мин. Повторную в/в инъекцию не следует делать раньше, чем через 15 мин после первого введения, даже если была использована только часть содержимого одной ампулы. Терапевтический эффект проявляется в течение первых минут после введения амиодарона и затем постепенно уменьшается. В связи с этим для поддержания стабильного эффекта необходима внутривенная инфузия препарата. В/в инфузия. Начальная доза обычно составляет 5 мг/кг массы тела и вводится в 250 мл 5% р-ра глюкозы в течение от 20 мин до 2 ч. Скорость инфузии корригируется в соответствии с терапевтическим эффектом препарата. Эта доза может вводиться повторно 2-3 раза в течение 24 ч. Максимальная суточная доза не должна превышать 1200 мг. Поддерживающая доза 10-20 мг/кг в сутки (обычно 600-800 мг/сут, максимально 1200 мг/сутки) вводится в 250 мл 5% р-ра глюкозы. Инфузионная терапия обычно продолжается 4-5 дней. Пероральную терапию следует начинать в первый день инфузии.

Противопоказания

повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата или к йоду, синусовая брадикардия или синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла (если не установлен водитель ритма), острое нарушение проводимости (если не установлен водитель ритма), одновременное применение препаратов, которые могут вызвать полиморфную желудочковую тахикардию по типу \"пируэт\", дисфункция щитовидной железы, период беременности (кроме случаев, когда препарат назначается по жизненным показаниям) и кормления грудью. Внутривенная форма препарата противопоказана при гипотензии, тяжелой дыхательной недостаточности, декомпенсированной кардиомиопатии и тяжелой сердечной недостаточности.

Побочные эфекты

у некоторых пациентов - брадикардия (ЧCC ниже 55 уд/мин). Амиодарон может усугублять существующую аритмию или вызывать новые приступы аритмии. Если ЧСС ниже 55 уд/мин, следует прервать лечение. Амиодарон может вызывать сердечную недостаточность или усугублять уже имеющуюся (необходимо одновременное назначение кардиотоников). К побочным эффектам со стороны пищеварительного тракта относятся тошнота, рвота, запор и анорексия; в единичных случаях отмечается преходящая печеночная недостаточность (сопровождается повышением активности ферментов печени). Гепатотоксическое действие может также проявляться в виде острой печеночной недостаточности (повышение активности ферментов печени, желтуха) и хронической печеночной недостаточности (в результате развития псевдоалкогольного гепатита, цирроза печени), поэтому рекомендуется часто контролировать функцию печени, особенно у пациентов с уже имеющейся печеночной недостаточностью, и прерывать лечение амиодароном, если это необходимо. С лечением амиодароном может быть связано появление микроосадка в верхних слоях роговицы (как правило, это не вызывает никаких нарушений зрения, но крайне редко может обусловить появление цветного нимба в поле зрения при взгляде против света). Нет необходимости в прерывании лечения, однако пациенту следует провести офтальмологическое обследование. Во время или после прекращения лечения амиодароном могут наблюдаться гипотиреоз или гипертиреоз. В этом случае лечение амиодароном следует прекратить. При гипотиреозе назначают заместительную терапию, а при гипертиреозе проводят временную тиреостатическую терапию. Кашель и прогрессирующая одышка свидетельствуют о непосредственной или косвенной легочной токсичности амиодарона. Могут развиваться такие состояния, как интерстициальная пневмония, пневмосклероз, плеврит, облитерирующий бронхит. Эти побочные эффекты обычно носят временный характер. При повышенной чувствительности к амиодарону следует прекратить лечение и назначить ГКС. Во время лечения амиодароном и через несколько недель после прекращения его приема может развиться фотосенсибилизация, поэтому летом следует использовать солнцезащитные кремы для открытых участков тела. Возможны неврологические нарушения во время терапии амиодароном в виде парестезии, тремора, атаксии, головной боли, неврита зрительного нерва, полинейропатии, головокружения и слуховых галлюцинаций. Другие побочные эффекты включают миопатию, эпидидимит, привкус во рту, выпадение волос и повышенную утомляемость.

Особые указания

лечение с использованием парентеральной формы препарата должно осуществляться врачом, имеющим опыт в лечении аритмий, желательно в палатах интенсивной терапии под контролем АД, ЧСС и ЭКГ. Время введения первой дозы должно быть не менее 3 мин. Повторную в/в инъекцию следует вводить не раньше, чем через 15 мин после первой инъекции. Если возможно, р-р для инъекций следует вводить в виде в/в инфузии. Во время инфузионной терапии могут отмечаться гипотензия, брадикардия и атриовентрикулярная блокада, поэтому необходимо тщательно контролировать дозу и скорость инфузии. Поскольку в/в инфузии амиодарона могут сопровождаться флебитами, вводить препарат рекомендуется через центральный венозный катетер. Перед началом лечения рекомендуется зарегистрировать ЭКГ, провести количественное определение тиреотропного гормона и определить уровень калия в сыворотке крови. Частота возникновения и тяжесть побочных эффектов дозозависимы, поэтому препарат следует применять в минимальной эффективной дозе. Поскольку у пациентов старшего возраста возможно появление брадикардии, применять у них препарат следует осторожно. Амиодарон может вызвать изменения на ЭКГ, в частности, удлинение интервала Q-T (за счет удлинения реполяризации) и появление зубца U. Эти изменения не связаны с кардиотоксическим действием. В случае появления синусно-предсердной блокады, AV-блокады II-III степени или бифасцикулярной блокады лечение препаратом следует прекратить. При лечении амиодароном следует регулярно контролировать ЭКГ (1 раз в 3 мес, а также при возникновении новых приступов аритмии или признаков обострения фонового заболевания). Прогрессирующая одышка и непродуктивный кашель могут быть признаками легочной токсичности амиодарона. Рекомендуется проводить регулярный рентгенологический контроль органов грудной клетки и функциональные дыхательные тесты (1 раз в 6 мес или при развитии признаков заболевания легких). Амиодарон может вызвать нарушение функции щитовидной железы, особенно у пациентов с заболеванием щитовидной железы в анамнезе (в том числе в семейном). Контроль функции щитовидной железы рекомендуется проводить перед, во время и на протяжении нескольких месяцев после прекращения лечения. В период лечения амиодароном следует регулярно контролировать активность ферментов печени в сыворотке крови. Учитывая возможность развития фотосенсибилизации в этот период, летом на открытые участки кожи желательно наносить солнцезащитные кремы. Эффективность и безопасность амиодарона у детей не установлены. Применение амиодарона в период беременности и кормления грудью противопоказано. Его можно назначать беременным только в экстренных случаях (если другие антиаритмические средства неэффективны), только тогда, когда ожидаемая польза для будущей матери превышает потенциальный риск для плода. У некоторых пациентов амиодарон может ухудшать способность к управлению автотранспортом или работе с потенциально опасными механизмами.

Взаимодействие

в связи с большим периодом полувыведения амиодарон может вызывать эффекты взаимодействия с другими препаратами даже через несколько месяцев после прекращения его приема. Противопоказано одновременное назначение амиодарона и антиаритмических средств, включая бепридил, - антиаритмических препаратов I класса, средств типа хинидина, соталола, а также некоторых других препаратов, не относящихся к группе антиаритмических средств, - винкамина, султоприда, эритромицина (в/в) и пентамидина (в/в), так как это может привести к развитию полиморфной желудочковой тахикардии по типу \"пируэт\". Ввиду повышенного риска возникновения брадикардии и AV-блокады не рекомендуется назначать амиодарон одновременно с антагонистами кальция дилтиаземом и верапамилом, а также с блокаторами ?-адренорецепторов. Ввиду повышенного риска развития желудочковой аритмии не рекомендуется одновременное назначение амиодарона и слабительных средств, способных приводить к гипокалиемии. Одновременное назначение амиодарона и трициклических антидепрессантов, фенотиазинов, астемизола или терфенадина вызывает удлинение интервала Q-T и повышает риск развития желудочковой аритмии, особенно по типу \"пируэт\". При одновременном приеме амиодарона и варфарина, дигоксина, фенитоина и циклоспорина следует контролировать концентрацию указанных препаратов в сыворотке крови и соответственно снизить их дозу (варфарина - на 1/3-1/2, а дозу дигоксина - на 1/2). Одновременное назначение амиодарона и диуретиков, способствующих выведению калия, ГКС или амфотерицина В (в/в) может, за счет гипокалиемии, вызвать удлинение интервала Q-T и повышать риск развития желудочковой аритмии, в том числе аритмии по типу \"пируэт\". Одновременное назначение амиодарона и циметидина приводит к замедлению метаболизма амиодарона и соответственно к повышению его концентрации в сыворотке крови. Необходимо с осторожностью применять амиодарон во время наркоза в связи с риском развития брадикардии, снижения АД, нарушений проводимости и уменьшения ударного объема сердца. Ввиду риска поражения легких рекомендуется с осторожностью применять амиодарон во время оксигенотерапии в послеоперационный период. Амиодарон может влиять на результаты функциональных тестов при исследовании щитовидной железы, особенно при определении уровня Т1, Т2 и ТТГ.

Передозировка

наиболее частые и тяжелые побочные эффекты обычно являются признаком передозировки препарата. В большинстве случаев достаточно снизить дозу или временно прекратить прием амиодарона и провести обследование пациента (АД, ЭКГ). Значительная передозировка может привести к снижению АД, брадикардии, нарушению AV-проводимости, аритмиям и нарушению функции печени. Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля или солевого слабительного. За пациентом следует установить медицинское наблюдение (особенно контролировать АД и ЭКГ). Лечение симптоматическое. Специфического антидота нет. Брадикардию можно устранить с помощью атропина, глюкагона или временной электрокардиостимуляции.

Условия хранения

в защищенном от света месте при температуре до 25 °С.