РЕМЕРОН (миртазапин) / REMERON (mirtazapine)

Фармакологические свойства

миртазапин (1,2,3,4,10,14b-гексагидро-2-метилпиразино[2,1-a]пиридо[2,3-c][2]бензазепин) - антидепрессант, наиболее эффективный при развитии таких клинических симптомов, как ангедония, угнетение психомоторных реакций, нарушение сна (раннее пробуждение), уменьшение массы тела, а также других симптомов депрессии, таких как потеря интереса к жизни, суицидальные мысли и нарушения настроения. Антидепрессивный эффект Ремерона проявляется через 1-2 нед лечения. Миртазапин является антагонистом пресинаптических a2-рецепторов в ЦНС и усиливает центральную норадренергическую и серотонинергическую передачу нервных импульсов. Усиление серотонинергической передачи происходит исключительно через 5-HT1-рецепторы, поскольку миртазапин блокирует 5-HT2- и 5-HT3-рецепторы. Оба пространственных энантиомера миртазапина проявляют антидепрессивную активность, причем энантиомер S(+) блокирует a2- и 5-HT2-рецепторы, а энантиомер R(-) блокирует 5-HT3-рецепторы. Кроме того, миртазапин блокирует Н1-рецепторы, что обусловливает его седативные свойства. В терапевтических дозах миртазапин практически не проявляет антихолинергической активности и не влияет на сердечно-сосудистую систему. После перорального приема миртазапин быстро всасывается. Биодоступность составляет приблизительно 50%. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается приблизительно через 2 ч. Примерно 85% миртазапина связывается с белками плазмы крови. Период полувыведения в среднем составляет 20-40 ч; в отдельных случаях - до 65 ч. Обычно у людей молодого возраста период полувыведения меньше, чем у лиц пожилого возраста. Продолжительный период полувыведения позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. Равновесная концентрация активного вещества в плазме крови достигается через 3-4 дня, в дальнейшем она не изменяется. В диапазоне рекомендуемых доз фармакокинетические показатели миртазапина имеют линейную зависимость от дозы. Миртазапин активно метаболизируется и выводится из организма с мочой и калом на протяжении нескольких дней. Основными путями его метаболизма в организме является деметилирование и окисление с дальнейшей конъюгацией. Деметилмиртазапин также фармакологически активен. Клиренс миртазапина может снижаться при почечной или печеночной недостаточности.

Показания

депрессивные состояния.

Применение

начальная доза для взрослых составляет 15 мг/сут. Средняя эффективная терапевтическая доза - 15-45 мг. При достижении максимальной суточной дозы и отсутствии клинического эффекта в течение следующих 2-4 нед лечение необходимо прекратить. Терапию следует продолжать до полного исчезновения клинических симптомов депрессии в течение 4-6 мес. Препарат отменяют постепенно. У пациентов пожилого возраста дозы препарата повышают постепенно и под строгим наблюдением врача. Клинические исследования по применению препарата у детей не проводили. Таблетки глотают не разжевывая, запивая жидкостью. Желательно принимать суточную дозу в один прием, непосредственно перед сном. Однако прием Ремерона можно распределить равномерно в течение дня: одну часть принимать утром, другую - вечером. Клиренс миртазапина может снижаться у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, что требует коррекции дозы. Лечение Ремероном желательно продолжать 4-6 мес до полного исчезновения клинических симптомов, после чего применение препарата следует прекращать постепенно. Клинический эффект развивается через 2-4 нед лечения. При отсутствии эффекта дозу можно повысить. Если на протяжении следующих 2-4 нед эффект не наблюдается, лечение необходимо прекратить.

Противопоказания

повышенная чувствительность к препарату.

Побочные эфекты

повышение аппетита и увеличение массы тела, сонливость и заторможенность в первые недели лечения, головокружение, головная боль, редко - ортостатическая гипотензия, мания, в единичных случаях - судороги, тремор, миоклонус, периферические отеки, миелосупрессия (эозинофилия, гранулоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия и тромбоцитопения), повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, кожные реакции, парестезии, артралгия, миалгия.

Особые указания

при применении большинства антидепрессантов отмечают миелосупрессию, проявляющуюся гранулоцитопенией или агранулоцитозом. Это состояние развивается в большинстве случаев через 4-6 нед от начала лечения и обычно полностью исчезает после окончания приема препарата. Следует обращать внимание на такие симптомы, как лихорадка, боль в горле, стоматит или другие признаки инфекции; при появлении таких симптомов лечение следует прекратить и провести клинический анализ крови. С осторожностью назначают препарат больным с эпилепсией и органическими поражениями мозга (возможно развитие судорог), с нарушениями функции печени и/или почек, пациентам со стенокардией и/или недавно перенесенным инфарктом миокарда, с нарушениями сердечной проводимости, с артериальной гипотензией, с нарушениями мочеиспускания при гипертрофии предстательной железы, больным с острой закрытоугольной глаукомой и повышенным внутриглазным давлением, с сахарным диабетом. Лечение следует прекратить в случае возникновения желтухи. При применении Ремерона у больных с шизофренией или другими психотическими расстройствами может увеличиться выраженность психотических симптомов, бредовых переживаний. При лечении депрессивной фазы биполярных аффективных расстройств это состояние может трансформироваться в фазу мании. Резкая отмена препарата после длительного применения может привести к появлению тошноты, головной боли и к общему ухудшению самочувствия. В период лечения препаратом следует воздерживаться от употребления алкоголя. Лица пожилого возраста более чувствительны к антидепрессантам. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют об отсутствии тератогенного эффекта, однако клинические данные об эффективности и безопасности применения препарата в период беременности и кормления грудью отсутствуют. Ремерон можно назначать беременным лишь в случае крайней необходимости. С осторожностью назначают Ремерон пациентам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций (в том числе управлением транспортными средствами).

Взаимодействие

данные исследований in vitro свидетельствуют о том, что миртазапин является слабым конкурентным ингибитором цитохрома Р450 ферментов CYP 1A2, CYP 2D6 та CYP 3A. Экстенсивный метаболизм миртазапина происходит при участии CYP 2D6 и CYP 3A4 и, в меньшей мере, CYP 1A2. Результаты исследования взаимодействий в группе добровольцев свидетельствуют об отсутствии влияния пароксетина (ингибитор CYP 2D6) на фармакокинетику миртазапина. Действие ингибиторов CYP 3A4 на фармакокинетику миртазапина в ситуации in vivo не известно. Необходима осторожность при одновременном применении миртазапина сильних ингибиторов CYP 3A4, таких как ингибиторы ВИЧ-протеазы, азольные противогрибковые средства, эритромицин или нефазодон. Карбамазепин (индуктор CYP 3A4) почти вдвое увеличивает клиренс миртазапина, вследствие чего уровни миртазапина в плазме крови снижаются на 45-60%. Поэтому при одновременном применении карбамазепина или других препаратов, ускоряющих метаболизм миртазапина (рифампицин, фенитоин), дозу миртазапина необходимо повысить, а после отмены сопутствующего препарата - снизить. При одновременном приеме с циметидином биодоступность миртазапина повышается более чем на 50%. При одновременном приеме этих препаратов дозу миртазапина следует снизить, а после окончания лечения циметидином - повысить. При одновременном применении Ремерон может усиливать седативный эффект бензодиазепинов, а также угнетающее действие на ЦНС этанола и этанолсодержащих препаратов. Препарат не следует применять одновременно с ингибиторами МАО или в течение 2 нед после их отмены.

Передозировка

дезориентация и длительная седация, сопровождающиеся тахикардией и незначительной гипо- или гипертензией. Лечение: промывание желудка, симптоматическая терапия.

Условия хранения

в сухом, защищенном от света месте при температуре 2-30 °С.