ЭПОВИТАН / EPOVITAN

Фармакологические свойства

гликопротеин, рекомбинантный эритропоэтин, аналог человеческого эритропоэтина. Эритропоэтин стимулирует митоз, эритропоэз. Результаты моделирования in vivo на разных моделях подтвердили биологическую эффективность и подобность препарата Эповитан человеческому эритропоэтину. Введение рекомбинантного эритропоэтина человека вызывает увеличение количества эритроцитов, ретикулоцитов, повышение уровня гемоглобина. При исследовании культур клеток человеческого костного мозга доказано стимулирующее влияние рекомбинантного эритропоэтина на эритропоэз без влияния на лейкопоэз и отсутствие цитотоксического действия. Эповитан вводят в/в или п/к. При в/в введении препарата в дозе 50-100 МЕ/кг период полувыведения составляет около 4 ч, а у пациентов с почечной недостаточностью - до 5 ч. У детей период полувыведения приблизительно равен 6 ч. При п/к пути введения препарата Эповитан время достижения концентрации препарата в плазме крови сокращается. Максимальный его уровень отмечают через 12-18 ч после введения. Период полувыведения - около 24 ч. Максимальная концентрация в плазме крови при п/к и в/в введении отличается в среднем на 1/20 величины, биодоступность при п/к введении ниже на 20%. Эффект кумуляции отсутствует.

Показания

анемия, связанная с хронической почечной недостаточностью у больных, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе; острая анемия у пациентов с почечной недостаточностью, еще не подлежащих диализу; анемия и уменьшение объема необходимых гемотрансфузий у больных немиеломными злокачественными опухолями с применением химиотерапии или без; анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших терапию зидовудином и имеющих уровень эндогенного эритропоэтина <500 МЕ/мл; перед обширными хирургическими вмешательствами, особенно ортопедическими операциями у больных с умеренными проявлениями анемии при отсутствии дефицита железа, когда предполагается потеря крови в средних объемах (800-1800 мл). Таким образом снижается потребность в использовании гемотрансфузий, быстрее восстанавливается эритропоэз.

Применение

Эповитан вводят в/в и п/к. Перед началом применения обязательно нужно проверить шприц на смену цвета р-ра, на отсутствие видимых посторонних частиц. Запрещается встряхивать шприц, что может привести к денатурации и потере активности гликопротеина. Длительность в/в введения составляет от 1 до 5 мин и зависит от дозы препарата. Можно вводить во время процедуры гемодиализа через венозный порт или через фистулу катетера сразу же после окончания процедуры гемодиализа. При этом для лучшего распределения лекарственного средства в системе кровообращения необходимо сразу же после инъекции рекомбинантного эритропоэтина ввести 10 мл изотонического р-ра, который также важен для промывания системы. Нельзя смешивать Эповитан с другими препаратами или вводить такую комбинацию в виде в/в инфузии. П/к введение препарата проводят в область конечностей и передней стенки живота. Допустимый объем одной инъекции на один участок тела - 1 мл. Больший объем распределяют на несколько участков. При лечении пациентов с хронической почечной недостаточностью рекомендуется в/в путь введения препарата. Обязателен постоянный контроль уровня гемоглобина. Для взрослых пациентов оптимальной является концентрация гемоглобина 100-120 г/л, для детей - 95-100 г/л. Клинически значимое повышение концентрации гемоглобина отмечают на протяжении 2 нед (иногда через 6-10 нед). Достижение оптимальной концентрации гемоглобина указывает на то, что необходимо снизить дозу препарата на 25 МЕ/кг для того, чтобы концентрация гемоглобина не превышала 120 г/л. Перед началом лечения препаратом Эповитан необходим провести дифференциальную диагностику относительно других видов анемий, исключить их наличие. При отсутствии положительных результатов при лечении препаратом переходят к поиску других этиологических факторов заболевания (другие виды анемий, фиброз костного мозга, гемолиз, инфекционные, воспалительные процессы, травмы, интоксикация алюминием). При лечении взрослых пациентов, которые находятся на гемодиализе, рекомендуется в/в введение препарата. Лечение состоит из двух этапов. Фаза коррекции: по 50 МЕ/кг 3 раза в неделю до достижения оптимальной концентрации гемоглобина 100-120 г/л; поддерживающая фаза: для поддержания желательного уровня гемоглобина 100-120 г/л рекомендуется, чтобы недельная доза составляла 75-300 МЕ/кг. В педиатрии лечение детей, находящихся на гемодиализе, состоит из фазы коррекции - по 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в. Поэтапное повышение дозы можно осуществлять не чаще одного раза на протяжении 4 нед на 25 МЕ/кг 3 раза в неделю до достижения оптимальной концентрации гемоглобина 95-110 г/л; поддерживающей фазы - поддержание уровня гемоглобина в пределах 95-110 г/л регулируется в зависимости от массы тела. Для детей с массой тела <30 кг необходима более высокая поддерживающая доза, чем для детей с массой тела >30 кг. Подбор дозы индивидуальный, доза колеблется от 30 МЕ/кг до 150 МЕ/кг. В случае перитонеального диализа препарат можно вводить как в/в, так и п/к. Лечение взрослых пациентов проводят в две фазы: фаза коррекции: по 50 МЕ/кг 3 раза в неделю до достижения уровня гемоглобина 100-120 г/л. Дозу корректируют по показаниям с повышением на 25 МЕ/кг 2 раза в неделю. Интервал между повышениями дозы - не меньше 4 нед; поддерживающая фаза: 25-25 МЕ/кг 2 раза в неделю двумя равными дозами. Лечение детей, находящихся на перитонеальном диализе, состоит из двух фаз: фаза коррекции: 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к до достижения оптимального уровня гемоглобина 95-110 г/л. Поэтапное увеличение на 25 МЕ/кг трижды в неделю на протяжении 4 нед; поддерживающая фаза: 30-150 МЕ/кг на протяжении 3 нед. Доза зависит от массы тела ребенка. При массе тела <30 кг поддерживаемая доза выше, чем при массе тела >30 кг. У пациентов в преддиализный период более удобен п/к путь введения. Выделяют две фазы лечения: фаза коррекции: 50 МЕ/кг 3 раза в неделю до достижения уровня гемоглобина 100-120 г/л. Коррекция по показаниям проводится с повышением дозы на 25 МЕ/кг 3 раза в неделю. Интервал между повышениями дозы - не менее 4 нед; поддерживающая фаза: 17-33 МЕ/кг 3 раза в неделю. Максимальная доза - 200 МЕ/кг 3 раза в неделю. Взрослым пациентам с онкологической патологией препарат вводят п/к. Начальная доза: 150 МЕ/кг 3 раза в неделю до достижения оптимальной концентрации гемоглобина - 120 г/л. Альтернативный метод - 40 000 МЕ 1 раз в неделю. Терапию необходимо продолжать в течение 1 мес после окончания химиотерапии. При повышении уровня гемоглобина на 10 г/л через 4 нед лечения дозу оставляют постоянной. Если изменений не произошло, необходимо повысить дозу до 300 МЕ/кг 3 раза в неделю или 60 000 МЕ 1 раз в неделю. Через 4 нед лечения снова проводят контроль уровня гемоглобина. Если его уровень повысился до >10 г/л, то доза должна оставаться постоянной (300 МЕ/кг 3 раза в неделю или 60 000 МЕ 1 раз в неделю). Если уровень гемоглобина <10 г/л, то терапию прекращают в связи с отрицательным клиническим ответом. Необходимо контролировать не только уровень, но и темп роста уровня гемоглобина. Нормальный темп роста за 2 нед - 10 г/л, за месяц - 20 г/л/л, оптимальный уровень гемоглобина - не больше 120 г/л. При повышении уровня гемоглобина больше 10 г/л за 2 нед или 20 г/л за месяц и если общий уровень гемоглобина приближается к 120 г/л, дозу Эповитана снижают на 25-50%. В случае, когда уровень гемоглобина превышает 130 г/л, терапию прекращают до снижения его уровня до 120 г/л и возобновляют в дозе на 25% ниже назначенной в начале лечения. Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих зидовудин, проводят, если уровень эндогенного эритропоэтина <500 МЕ/мл. Лечение препаратом проводят в два этапа: фаза коррекции - 100 МЕ/кг трижды в неделю в/в или п/к на протяжении 8 нед. При неудовлетворительном клиническом эффекте лечения после этого срока, дозу препарата рекомендуется повысить на 50-100 МЕ/кг 3 раза в неделю на протяжении 4 нед. При неудовлетворительных результатах лечения после этой схемы продолжать лечение препаратом Эповитан не рекомендуется; поддерживающую дозу корректируют под уровень гематокрита, который должен находиться в пределах 30-35%. Пациентам, которым проводится программа сбора аутологичной крови перед хирургическими операциями, рекомбинантный эритропоэтин необходимо вводить в/в после каждой процедуры забора крови. При этом необходимо поддерживать достаточный уровень железа в организме путем назначения препаратов железа на протяжении всего курса лечения. Эповитан назначается 2 раза в неделю на протяжении 3 нед до хирургического вмешательства. У пациентов, которым планируется проведение ортопедических хирургических вмешательств, наиболее целесообразен п/к путь введения препарата. На протяжении 3 нед до операции (7, 14-й и 21-й дни перед операцией) и в день операции пациенты получают Эповитан в дозе 600 МЕ/кг в неделю. При сокращении предоперационного периода дозу изменяют на 300 МЕ/кг ежедневно на протяжении 10 дней до операции, в день операции и 4 дня после. До начала терапии и на протяжении всего курса лечения пациенты должны получать препараты железа. Необходимо постоянно контролировать уровень гемоглобина, который не должен превышать 130 г/л.

Противопоказания

повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата; истинная эритроцитарная аплазия; неконтролируемая АГ; тяжелые заболевания коронарных, периферических и мозговых артерий; недавно перенесенный инфаркт миокарда или инсульт; невозможность применения адекватной антитромботической профилактики по любым причинам у больных хирургического профиля.

Побочные эфекты

в начале лечения побочные реакции проявляются в виде таких симптомов, как лихорадка, головная боль, вялость, головокружение, сонливость, миалгия и артралгия. При применении рекомбинантного эритропоэтина человека иногда развивается тромбоцитоз, лейкоцитоз, эозинофилия; при биохимическом исследовании отмечают повышение уровня общего билирубина и активности АлАТ, АсАТ и ЛДГ. Тромботические сосудистые осложнения проявляются в виде ишемии и инфаркта миокарда, цереброваскулярных осложнений, транзиторных ишемических приступов, тромбоза глубоких вен, артериального тромбоза, тромбоза сосудов сетчатки, эмболии легочных артерий, аневризмы, а также окклюзии диализной системы. Может повышаться АД. При п/к пути введения препарата в местах инъекций могут возникать боль, локальная гиперемия кожи, сыпь, зуд. Пациентам с почечной недостаточностью с самого начала лечения препаратом Эповитан необходимо проводить мониторинг уровня АД, поскольку может развиться дозозависимое повышение АД или ухудшиться уже существующая АГ, что может проявляться гипертоническим кризом, симптомами энцефалопатии, генерализованными тонико-клоническими судорогами. Такие побочные эффекты требуют немедленного врачебного вмешательства. В процессе гемодиализа осложнения со стороны артериовенозной фистулы (стенозы, аневризмы и пр.) могут привести к тромбозу шунта. Пациенты онкологического профиля У таких больных возможно развитие тромботических осложнений. Пациенты хирургического профиля, которым проводится программа сбора аутологичной крови и больные вне этой программы: тромботические и сосудистые осложнения, которые могут параллельно возникать на фоне сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и многократного проведения флеботомии, ортопедических вмешательств.

Особые указания

до начала и во время лечения препаратом Эповитан необходимо постоянно контролировать уровень АД, с осторожностью применяя препарат при нелеченной или недостаточно контролируемой АГ, при наличии судорожных припадков в анамнезе, эпилепсии, хронической почечной недостаточности. Под врачебным наблюдением должны находиться пациенты с риском развития тромбоза, с различными сосудистыми осложнениями, гематологическими осложнениями, с нарушением функции печени (снижение метаболизма препарата в печени приводит к ускорению эритропоэза). В процессе лечения препаратом на протяжении первых 8 нед терапии необходимо регулярно контролировать количество тромбоцитов. Истинная эритроцитарная аплазия Если подозрение на это заболевание возникло уже после начала лечения препаратом Эповитан (неэффективность терапии, ежемесячное снижение уровня гемоглобина на 10-20 г/л, появление дополнительной потребности в трансфузиях), то пациентам проводят исследование всех ростков крови, устанавливают или исключают типичные причины. При подтверждении диагноза истинной эритроцитарной аплазии прекращают лечение этим препаратом и используют соответствующие диагнозу методы лечения. Хроническая почечная недостаточность У пациентов с хронической почечной недостаточностью при лечении препаратом Эповитан необходимо постоянно контролировать уровень гемоглобина через равные промежутки времени, пока не будет достигнут нормальный уровень гемоглобина 100-120 г/л с дальнейшим его контролем; контроль по темпам повышения уровня гемоглобина в месяц (10-20 г/л). Этот контроль направлен на профилактику развития гипертензии. Эффективность лечения препаратом зависит от достаточного уровня железа в организме, от отсутствия дефицита витамина В12 , фолиевой кислоты. При снижении уровня ферритина ниже 100 нг/мл, доза препаратов железа для взрослых должна составлять 200-300 мг/сут, для детей - 100-200 мг/сут. У пациентов с хронической почечной недостаточностью обязательно регулируют параметры диализа, контролируют уровень электролитов в сыворотке крови, в процессе диализа - соотношение повышения уровня гематокрита с соответствующим увеличением дозы препаратов гепарина, поскольку неоптимальный их уровень обусловливает окклюзию диализной системы. Пациенты с онкологической патологией Необходим контроль уровня гемоглобина (до 120-130 г/л) и темпов его роста (повышение на 10 г/л на протяжении 2 нед или 20 г/л через 2 нед), обеспечение оптимального уровня железа в организме путем назначения препаратов железа (200-300 мг/сут - для взрослых и 100-200 мг/сут - для детей). Лечение препаратом Эповитан необходимо начинать с учетом возможности развития тромботических осложнений, при сопоставлении положительных эффектов и наличия отягащающих факторов риска. Необходимо учитывать то, что появление эритропоэтин-индуцированных клеток после начала назначения эритропоэтина у больных онкологического профиля задерживается на 2-3 нед в связи с проведением основного химиотерапевтического лечения. Это соответствие терапии особенно важно для пациентов, нуждающихся в трансфузии. Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов требует особого контроля, дифференциальной диагностики относительно анемий других типов и рассмотрения вероятных этиологических факторов. Взрослые пациенты хирургического профиля, принимающие участие в программе сбора аутологичной крови и пациенты вне ее, получающие рекомбинантный эритропоэтин человека, подлежат тщательному контролю и обследованию с учетом специальных мероприятий. До начала лечения необходимо исключить другие причины анемии, учесть риск тромбозов и назначить соответствующую профилактическую антитромботическую терапию. У пациентов пожилого возраста следует учитывать высокий уровень осложнений со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Необходимо контролировать уровень АД и биохимические показатели крови. В период беременности и кормления грудью Эповитан используют в случаях, когда эффект от терапии для матери доминирует над риском для плода. Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами. Применять Эповитан на начальных этапах лечения следует с осторожностью с учетом риска развития АГ, вплоть до момента перехода на оптимальные поддерживающие дозы.

Взаимодействие

возможно взаимодействие Эповитана с препаратами циклоспоринового ряда, поскольку они связываются с эритроцитами, необходим контроль количества последних в крови и коррекция дозы. Применение эритропоэтина с дезмопрессином способствует уменьшению кровотечения. Одновременная инфузия и смешивание с другими препаратами запрещены! Разведение и введение препарата Эповитан после переливания из оригинальной емкости в другую емкость недопустимо.

Передозировка

передозировка препарата не вызывает токсических проявлений. Но если не корректировать основные показатели (гемоглобин, гематокрит) при лечении рекомбинантным эритропоэтином человека, то превышаются их оптимальные и предельно допустимые значения. Превышение дозы эритропоэтина может вызывать повышение АД, способствовать развитию гипертонической энцефалопатии (в тяжелых случаях с судорогами). При отсутствии коррекции по показателю гематокрита может развиваться полицитемия, для снижения выраженности которой назначают флеботомию (для нормализации показателя гематокрита).

Условия хранения

в защищенном от света месте при температуре 2-8 °С. Не замораживать.