АФИНИТОР (Эверолимус) / AFINITOR (Everolimus)

Фармакологические свойства

Противоопухолевый препарат, ингибитор передачи пролиферативного сигнала. Эверолимус является избирательным ингибитором серин-треониновой киназы mTOR (мишень рапамицина млекопитающих), специфически воздействующим на комплекс mTORC1 сигнал-преобразующей mTOR-киназы и регуляторного raptor-протеина (regulatory associated protein of mTOR). Комплекс mTORC1 является важнейшим регулятором синтеза белка в дистальной части РI3К/АКТ-зависимого каскада, регуляция которого нарушена в большинстве раковых опухолей человека. Эверолимус проявляет свою активность за счет высокоаффинного взаимодействия с внутриклеточным рецепторным белком FKBP12. Комплекс FKBP12-эверолимус связывается с mTORC1, ингибируя его способность к передаче сигналов. Сигнальная функция mTORC1 реализуется через модулирование фосфорилирования дистальных эффекторов, из которых наиболее полно охарактеризованы регуляторы трансляции: киназа рибосомального белка S6 (S6K1) и фактор элонгации эукариотических клеток 4Е-связывающий белок (4Е-ВР). Нарушение функции S6K1 и 4E-BP1 вследствие ингибирования mTORCl нарушает трансляцию кодируемых мРНК основных протеинов, участвующих в регуляции клеточного цикла, гликолиза и адаптации клеток к низкому уровню кислорода (гипоксии). Это подавляет рост опухоли и экспрессию индуцируемых гипоксией факторов (например, транскрипционного фактора HIF-1). Последнее приводит к уменьшению экспрессии факторов, обеспечивающих усиление процессов ангиогенеза в опухоли (например, сосудистого эндотелиального фактора роста - СЭФР). Эверолимус является активным ингибитором роста и пролиферации опухолевых клеток, эндотелиальных клеток, фибробластов и гладкомышечных клеток кровеносных сосудов. У пациентов с распространенным и/или метастатическим почечно-клеточным раком, прогрессирующим после предшествующей терапии ингибиторами тирозиновых киназ и/или цитокинами, эверолимус достоверно снижал риск прогрессирования заболевания и смерти больных на 67%. При применении препарата выживаемость больных без прогрессирования заболевания составила 4.9 месяцев. В течение 6 месяцев у 36% больных, получавших эверолимус, не отмечалось прогрессирования заболевания. Применение эверолимуса позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов (оценивалось влияние симптомов заболевания на различные сферы жизни пациента). Фармакокинетика Всасывание После приема препарата внутрь в дозах от 5 до 70 мг (натощак или с небольшим количеством нежирной пищи) Cmax эверолимуса в крови достигается через 1-2 ч. При приеме препарата от 5 до 10 мг ежедневно или еженедельно Cmax в крови изменяется пропорционально дозе. При приеме эверолимуса в дозах 20 мг в неделю и выше возрастание Cmax происходит в меньшей степени, однако значения AUC увеличиваются пропорционально дозе при приеме от 5 мг до 70 мг препарата. При приеме препарата Афинитор® в дозе 10 мг с пищей с высоким содержанием жиров наблюдалось уменьшение Cmax и AUC препарата соответственно на 54% и 22%. Пища с низким содержание жиров снижала Cmax и AUC на 42% и 32% соответственно. Однако прием пищи не оказывал значимого влияния на показатели элиминации эверолимуса. Распределение Процентное отношение концентраций эверолимуса в крови и в плазме крови, которое является зависимым от его концентрации в диапазоне от 5 до 5000 нг/мл, изменяется от 17% до 73%. Концентрация эверолимуса в плазме крови составляет примерно 20% от его концентрации в крови при концентрациях, регистрируемых в крови больных раком, принимающих Афинитор® в дозе 10 мг/ Связывание с белками плазмы составляет примерно 74% как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с умеренно нарушенной функцией печени. В экспериментальных исследованиях было показано, что после в/в введения проницаемость эверолимуса через ГЭБ зависит от дозы нелинейно, что предполагает насыщение насоса ГЭБ, обеспечивающего попадание препарата из крови в ткани мозга. Проникновение эверолимуса через ГЭБ показано также у животных при введении препарата внутрь. После ежедневного или еженедельного приема эверолимуса величины AUC0-t были пропорциональны дозе препарата при дозах от 5 до 10 мг в сут и от 5 до 70 мг в неделю. Равновесное состояние достигалось в пределах 2 недель при ежедневном приеме эверолимуса. Cmax эверолимуса была пропорциональна дозе при приеме препарата в дозах от 5 до 10 мг в сут или в неделю. При дозах 20 мг в неделю и выше возрастание Cmax было менее выраженным. Тmax в плазме крови составляло 1-2 ч. При ежедневном приеме эверолимуса по достижении равновесного состояния имелась достоверная корреляция между величиной AUC0-t и концентрацией препарата в крови перед приемом очередной дозы. T1/2 эверолимуса составляет около 30 ч. Метаболизм Эверолимус является субстратом CYP3A4 и Р-гликопротеина. После приема препарата внутрь в крови эверолимус циркулирует в основном в неизмененном виде. В крови человека определены 6 основных метаболитов эверолимуса: 3 моногидроксилированных метаболита, 2 продукта гидролитического превращения с открытым кольцом и фосфатидилхолиновый конъюгат эверолимуса. Указанные метаболиты по активности уступали эверолимусу примерно в 100 раз, поэтому считается, что большая часть общей фармакологической активности эверолимуса обусловлена действием неизмененного вещества. Выведение После введения однократной дозы меченого радиоактивной меткой эверолимуса пациентам большая часть (80%) радиоактивности определялась в кале, небольшое количество (5%) выделялось с мочой. Неизмененное вещество не определялось ни в моче, ни в кале. Фармакокинетика в особых клинических случаях У пациентов с умеренно выраженными нарушениями функции печени (класс В по классификации Чайлд-Пью) средняя величина AUC была в 2 раза больше, чем у пациентов с нормальной функцией печени. Имелась положительная корреляция между значением AUC с одной стороны и содержанием билирубина в сыворотке крови и пролонгированием протромбинового времени с другой. Между величинами AUC и концентрацией альбумина в сыворотке крови обнаруживалась отрицательная корреляция. Влияние выраженных нарушений функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) на фармакокинетику эверолимуса не изучалось. Не выявлено существенного влияния величины КК (от 25 до 178 мл/мин) на клиренс эверолимуса. Посттрансплатационные нарушения функции почек (КК от 11 до 107 мл/мин) не влияли на фармакокинетику эверолимуса у больных с пересаженными органами. Существенного влияния возраста пациентов (от 27 до 85 лет) на клиренс эверолимуса (от 4.8 до 54.7 л/ч) после приема препарата внутрь не было выявлено. После приема препарата внутрь клиренс эверолимуса у лиц европеоидной и монголоидной рас, больных раком, при сходной функции печени не различается. По данным популяционного фармакокинетического анализа у лиц негроидной расы после пересадки органов клиренс эверолимуса (после приема внутрь) был в среднем на 20% больше, чем у представителей европеоидной расы. Имелась некоторая корреляция между снижением фосфорилирования 4Е-ВР1 в ткани опухоли и средней минимальной концентрацией (Cmin) эверолимуса в крови в равновесном состоянии после ежедневного приема препарата в дозах 5 мг или 10 мг. Дополнительные данные свидетельствуют о том, что уменьшение фосфорилирования киназы S6 очень чувствительно к ингибированию mTOR под влиянием эверолимуса. Подавление фосфорилирования фактора инициации трансляции eIF-4G было полным при всех значениях Cmin эверолимуса, определяемых в крови при ежедневном приеме препарата в дозе 10 мг.

Показания

распространенный и/или метастатический почечно-клеточный рак при неэффективности антиангиогенной терапии.

Применение

Афинитор следует принимать внутрь 1 раз/сутки ежедневно в одно и то же время (предпочтительно утром) натощак или после небольшого количества пищи, не содержащей жира. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая стаканом воды, их нельзя разжевывать или дробить. Лечение проводят до тех пор, пока сохраняется клинический эффект. Рекомендуемая доза препарата Афинитор составляет 10 мг 1 раз/сутки. При развитии тяжелых и/или труднопереносимых нежелательных явлений следует снизить дозу до 5 мг/сутки и/или временно прекратить терапию препаратом. При применении одновременно с умеренными ингибиторами CYP3A4 и ингибиторами Р-гликопротеина дозу Афинитора следует уменьшить до 5 мг/сутки. При развитии тяжелых и/или труднопереносимых нежелательных явлений у пациентов, получающих препарат одновременно с умеренными ингибиторами CYP3A4 и ингибиторами Р-гликопротеина, дозу Афинитора необходимо уменьшить до 5 мг/сутки через день. При одновременном применении эверолимуса с сильными индукторами CYP3A4 или индукторами Р-гликопротеина доза препарата может быть повышена по решению врача постепенно с 10 мг/сутки до 20 мг/сутки (величина пошагового увеличения дозы - 5 мг). Предполагается, что при назначении Афинитора в дозе 20 мг одновременно с сильными индукторами CYP3A4 или индукторами Р-гликопротеина не будет наблюдаться снижения AUC препарата (однако это не подтверждено клиническими данными). При прекращении терапии сильными индукторами CYP3A4 или индукторами Р-гликопротеина Афинитор® следует назначать в дозе, в которой пациент принимал его до начала лечения индукторами CYP3A4 или индукторами Р-гликопротеина. Пациентам пожилого возраста (≤ 65 лет) коррекция дозы препарата не требуется. Пациентам с нарушениями функции почек коррекция дозы препарата не требуется. У пациентов с нарушениями функции печени умеренной степени (класс В по классификации Чайлд-Пью) дозу препарата Афинитор следует уменьшить до 5 мг/сутки

Противопоказания

выраженные нарушения функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) (отсутствие данных по эффективности и безопасности); — беременность; — период лактации (грудного вскармливания); — детский и подростковый возраст до 18 лет (отсутствие данных по эффективности и переносимости); — одновременное применение эверолимуса с сильными индукторами изофермента CYP3A4 или индукторами Р-гликопротеина; — повышенная чувствительность к эверолимусу и другим производным рапамицина, а также вспомогательным компонентам препарата. С осторожностью следует применять препарат одновременно с умеренными ингибиторами CYP3A4 или ингибиторами Р-гликопротеина; у пациентов перед хирургическими вмешательствами (поскольку при применении производных рапамицина, включая Афинитор, может замедляться процесс заживления ран). Афинитор не следует применять у пациентов с редкими наследственными нарушениями, связанными с непереносимостью галактозы, тяжелой лактазной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

Побочные эфекты

Наиболее часто (≥10%): стоматит, кожная сыпь, повышенная утомляемость, астения, диарея, анорексия, тошнота, воспаление слизистых оболочек, рвота, кашель, периферические отеки, инфекции, сухость кожи, кровотечения из носа, зуд и одышка; побочные реакции 3-4 степени тяжести (≥ 2%) - инфекции, стоматит, повышенная утомляемость и пневмонит. При применении препарата частота отказа от терапии из-за развития нежелательных явлений составляла 6%. В клинических исследованиях большинство побочных реакций, развивавшихся в результате применения препарата и плацебо, имели 1 или 2 степень тяжести. Побочные реакции 3 или 4 степени тяжести были отмечены у 39% больных, принимавших Афинитор®. Нежелательные явления, возникавшие при приеме препарата Афинитор® в дозе 10 мг/ с указанием частоты их возникновения представлены ниже: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и < 1/10), иногда (≥ 1/1000 и <1/100), редко (≥ 1/10 000 и < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), включая отдельные сообщения. Со стороны системы кроветворения: очень часто - лимфоцитопения, анемия, тромбоцитопения, нейтропения. Со стороны ЦНС: очень часто - головная боль; часто - бессонница. Со стороны органов чувств: часто - конъюнктивит, отек век; иногда - потеря вкусовой чувствительности. Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - артериальная гипертензия, иногда - застойная сердечная недостаточность. Со стороны дыхательной системы: очень часто - кашель, пневмонит, носовое кровотечение, одышка; часто - кровохарканье. Со стороны пищеварительной системы: очень часто - анорексия, стоматит, диарея, тошнота, рвота, изменения вкуса, повышение активности ACT, АЛТ; часто - сухость во рту, боль в животе, дисфагия, диспепсия, повышение содержания билирубина в крови. Дерматологические реакции: очень часто - сыпь, сухость кожи, зуд; часто - ладонно-подошвенный синдром, эритема. Со стороны мочевыделительной системы: часто - повышение мочевыделения в дневное время (1.8%). Со стороны эндокринной системы: часто - обострение имеющегося сахарного диабета; иногда — впервые выявленный сахарный диабет. В клинических исследованиях при применении препарата отмечалось развитие гипергликемии. Со стороны обмена веществ: очень часто - повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов, глюкозы, креатинина, снижение концентрации фосфора в крови; часто - обезвоживание; иногда - уменьшение массы тела. Аллергические реакции: в отдельных случаях - анафилактические реакции, одышка, приливы крови к лицу, боль в груди или ангионевротическим отеком (например, отек дыхательных путей и языка без или с нарушением дыхания). Прочие: очень часто - повышенная утомляемость, астения, периферические отеки, присоединение вторичных инфекций; часто - боль в груди; иногда - медленное заживление ран, повышение температуры тела; в единичных случаях - кровотечения различной локализации 1 степени тяжести. В клинических исследованиях при применении препарата отмечались случаи обострения вирусного гепатита В, включая летальный исход. Обострение инфекций является ожидаемым явлением в периоды иммуносупрессии.

Особые указания

Лечение Афинитором следует проводить только под наблюдением врача, имеющего опыт работы с противоопухолевыми препаратами. До начала лечения препаратом Афинитор и периодически во время терапии следует контролировать функцию почек, включая определение концентрации азота мочевины крови или содержания креатинина в сыворотке крови и проводить клинический анализ крови. Неинфекционный пневмонит является классоспецифичным побочным эффектом производных рапамицина. При применении препарата Афинитор® также отмечались случаи развития неинфекционного пневмонита (включая интерстициальную болезнь легких). В ряде случаев наблюдались тяжелые формы заболевания (редко со смертельным исходом). Диагноз неинфекционного пневмонита следует предположить при развитии таких неспецифических проявлений со стороны органов дыхания, как гипоксия, плевральный выпот, кашель или одышка, а также при исключении с помощью соответствующих диагностических исследований инфекционной, опухолевой и других причин таких проявлений. Пациентам следует сообщать лечащему врачу о появлении любых новых или усилении имеющихся респираторных симптомов. При наличии только рентгенологических признаков неинфекционного пневмонита (при отсутствии клинически значимых симптомов) можно продолжать лечение препаратом Афинитор без изменения дозы. Если симптомы пневмонита выражены умеренно, необходимо рассмотреть вопрос о временной приостановке терапии до исчезновения симптомов. Для купирования симптомов можно применять ГКС. Лечение препаратом можно возобновить в дозе 5 мг/сутки. При развитии выраженных симптомов неинфекционного пневмонита терапию препаратом Афинитор® следует прекратить. В зависимости от конкретных клинических условий после излечения пневмонита терапию Афинитором можно возобновить в дозе 5 мг/сутки. Афинитор обладает иммуносупрессивными свойствами и может способствовать развитию у больных бактериальных, грибковых, вирусных или протозойных инфекций, в особенности вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. У пациентов, принимавших Афинитор, были описаны местные и системные инфекции, включая пневмонию, другие бактериальные инфекции, а также грибковые инфекции, такие как аспергиллез или кандидоз, и вирусные инфекции, включая обострение вирусного гепатита В. Некоторые из этих инфекций были тяжелыми (с развитием дыхательной или печеночной недостаточности) и иногда с летальным исходом. Пациенты должны быть проинформированы о повышенном риске развития инфекций при применении препарата Афинитор, и в случае появления симптомов инфекций своевременно обращаться к врачу. Пациентам с инфекциями перед назначением препарата Афинитор следует провести надлежащее лечение. У пациентов, получавших лечение препаратом Афинитор, наблюдались язвенные поражения слизистой оболочки ротовой полости, стоматит и воспаление слизистой оболочки полости рта. В таких случаях рекомендуют местную терапию, однако следует избегать использования средств для полоскания полости рта, содержащих спирт или перекись водорода, поскольку их применение может ухудшить состояние. Противогрибковые средства следует применять только в случае подтверждения грибковой инфекции. До начала лечения Афинитором и периодически во время терапии препаратом следует контролировать содержание глюкозы в сыворотке крови натощак. При необходимости до начала терапии следует принять меры для нормализации содержания глюкозы в крови. Следует избегать одновременного применения препарат Афинитор® с грейпфрутами, грейпфрутовым соком и другими продуктами, влияющими на активность цитохрома Р450 и Р-гликопротеина. Иммунодепрессанты могут оказывать влияние на ответ при вакцинации; на фоне лечения препаратом Афинитор вакцинация может быть менее эффективной. Следует избегать использования живых вакцин. Влияние на способность управлять автотранспортом и работать с механизмами Исследования влияния препарата Афинитор на способность к вождению и работе с механизмами не проводились.

Взаимодействие

Эверолимус является субстратом изофермента CYP3A4, а также субстратом и умеренно активным ингибитором Р-гликопротеина, обеспечивающего выделение из клеток многих лекарственных соединений. Поэтому на всасывание и последующее выведение эверолимуса могут влиять вещества, которые взаимодействуют с CYP3A4 и/или Р-гликопротеином. In vitro эверолимус проявляет свойства конкурентного ингибитора CYP3A4 и смешанного ингибитора CYP2D6. Препараты, которые способны повышать концентрацию эверолимуса в крови Концентрация эверолимуса в крови может повышаться при одновременном применении с препаратами, являющимися ингибиторами изофермента CYP3A4 (уменьшение метаболизма эверолимуса) или Р-гликопротеина (уменьшение выделения эверолимуса из клеток кишечника). Следует избегать одновременного применения эверолимуса с сильными ингибиторами CYP3A4 или Р-гликопротеина (включая кетоконазол, итраконазол, позаконазол, вориконазол, телитромиции, кларитромицин, нефазодон, ритонавир, атазанавир, саквинавир, дарунавир, индинавир, нелфинавир и другие препараты с подобной активностью). Системная биодоступность эверолимуса существенно возрастала (увеличение Сmах и AUC соответственно в 4.1 и 15.3 раз) у здоровых испытуемых при совместном применении эверолимуса с кетоконазолом, являющимся сильным ингибитором CYP3A4 и Р-гликопротеина. Необходима осторожность при одновременном применении эверолимуса с умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (включая эритромицин, верапамил, циклоспорин, флуконазол, дилтиазем, ампренавир, фосампренавир или апрепитант) или ингибиторами Р-гликопротеина. При применении вместе с умеренными ингибиторами CYP3A4 или ингибиторами Р-гликопротеина дозу Афинитора следует уменьшить. Системная биодоступность препарата у здоровых испытуемых возрастала при одновременном применении с эритромицином (умеренно активный ингибитор CYP3A4 и Р-гликопротеина; Сmах и AUC эверолимуса увеличивались соответственно в 2 и 4.4 раза); с верапамилом (умеренно активный ингибитор CYP3A4 и Р-гликопротеина; Сmах и AUC эверолимуса возрастали соответственно в 2.3 и 3.5 раза); с циклоспорином (субстрат CYP3A4 и ингибитор Р-гликопротеина; Сmах и AUC эверолимуса увеличивались соответственно в 1.8 и 2.7 раза). К другим умеренным ингибиторам CYP3A4 и Р-гликопротеина, которые могут повышать концентрацию эверолимуса в крови, относятся некоторые противогрибковые средства (например, флуконазол) и некоторые блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем). Препараты, которые способны уменьшать концентрацию эверолимуса в крови Концентрация эверолимуса в крови может снижаться при применении вместе с препаратами, являющимися индукторами изофермента CYP3A4 (повышение метаболизма эверолимуса) или Р-гликопротеина (увеличение выделения эверолимуса из клеток кишечника). Следует избегать одновременного применения эверолимуса с сильными индукторами CYP3A4 или индукторами Р-гликопротеина. При необходимости применения препарата Афинитор® вместе с сильными индукторами CYP3A4 или индукторами Р-гликопротеина (например, рифампицином или рифабутином) дозу препарата следует увеличить. У здоровых добровольцев, получавших предшествующую терапию рифампицином (600 мг/ в течение 8 дней), при последующем применении эверолимуса в однократной дозе наблюдалось почти 3-кратное повышение клиренса последнего и уменьшение Сmах на 58% и АUС на 63%. Другие сильные индукторы CYP3A4 также могут повышать метаболизм эверолимуса и уменьшать концентрации эверолимуса в крови (например, зверобой продырявленный; ГКС, в т.ч. дексаметазон, преднизон, преднизолон; некоторые противосудорожные средства - карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин; препараты для лечения ВИЧ - эфавиренз, невирапин). Влияние эверолимуса на концентрацию в плазме препаратов, применяемых в качестве сопутствующей терапии У здоровых добровольцев одновременное применение эверолимуса с аторвастатином (субстрат CYP3A4) или правастатином (не является субстратом CYP3A4) клинически значимого фармакокинетического взаимодействия не отмечалось. При популяционном фармакокинетическом анализе не было выявлено также влияния симвастатина (субстрат CYP3A4) на клиренс эверолимуса. In vitro эверолимус конкурентно ингибировал метаболизм циклоспорина (субстрата CYP3A4) и проявлял свойства смешанного ингибитора метаболизма декстрометорфана (субстрата CYP2D6). Сmах эверолимуса в равновесном состоянии при приеме препарата внутрь в дозе 10 мг/ или 70 мг/нед. в среднем была более чем в 12-36 раз ниже значений Ki эверолимуса по ингибирующему действию in vitro на CYP3A4 и CYP2D6. Поэтому влияние эверолимуса in vivo на метаболизм субстратов CYP3A4 и CYP2D6 маловероятно.

Передозировка

При однократном приеме препарата внутрь в дозах до 70 мг его переносимость была удовлетворительной. В случае передозировки необходимо обеспечить наблюдение за пациентом, а также назначить соответствующую симптоматическую терапию.

Условия хранения

хранить в недоступном для детей, сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 30°С. Срок годности - 3 года.